基于精细化护理的家庭医生签约服务对社区慢性疾病的干预效果

季淑红 郝佳佳(通信作者)

100053 北京市西城区牛街社区卫生服务中心护理部1，北京

510180 广州市第一人民医院全科医学科2，广东广州

近年来，随着人口老龄化程度的加深，各种慢性病的发病率呈上升趋势，例如，2019年，半数以上的老年人患有高血压，在≥80 岁的人群中，高血压的患病率接近90%；2019年全球糖尿病(20～79 岁)粗患病率为9.3%，这些疾病对患者的生活质量造成了严重影响[1]。家庭医生签约服务模式可精准对接群众的健康需求，使患者享受到科学、有效的医疗卫生服务，进而确保人们的生命健康。精细化护理管理是指在护理管理中突出细、注重精，打破传统护理管理以管为主、笼统梳理的局限，优化护理程序，提高护理质量的管理方法。我社区医院为签约患者提供精细化家庭医生签约服务，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

选取2019年1-3月北京市西城区牛街社区卫生服务中心未接受家庭医生签约服务的慢性病患者97例为对照组，选取2019年7-9月北京市西城区牛街社区卫生服务中心接受家庭医生签约服务的慢性病患者97 例为观察组。观察组97 例，男54 例，女43 例；年龄59～77 岁，平均(68.9±3.9)岁；疾病类型包括高血压、冠心病、糖尿病等，其中患1 种疾病者24 例，患2 种疾病者66 例，患≥3 种疾病者7 例。对照组97例，男57 例，女40 例；年龄57～74 岁，平均(67.5±3.6)岁；疾病类型包括高血压、冠心病、糖尿病等，其中患1 种疾病者26 例，患2 种疾病者65 例，患≥3种疾病者6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：(1)对照组给予被动式社区健康管理，自主前往医院进行问诊。干预时间3个月。(2)观察组给予家庭医生签约形式进行精细化护理，具体措施如下：①依托基层医疗网络组织执业护士签约社区成员，为签约成员提供个性化、精细化健康服务；②为签约成员建立个人档案，进行个人健康评估，提供健康咨询服务和健康维持计划，每周随访，了解签约成员健康情况，制定合适的生活方案；③细化服务内容，对签约成员的具体情况制定个性化、针对性、精细化干预措施，为签约成员提供生活习惯、日常膳食、康复、药物和护理等指导，定期协助签约者健康体检。以高血压患者为例，制定食盐摄入标准，即轻度高血压患者食盐摄入量＜5 g/d，中度高血压患者食盐摄入量＜3 g/d，重度高血压患者食盐摄入量1.5～3 g/d；能量摄入标准，即热量摄入＜1 200 kcal/d，早中晚餐分别占40%、40%、20%，蛋白质占20%，脂肪占25%，碳水化合物占55%；坚持有氧运动，运动靶心率为最大心率的60%～70%，锻炼3～4 次/周，30～60 min/次；④对于病情控制不佳的签约者，由签约护士为其联系医院，在医联体内建立绿色通道，协助患者尽快就诊。干预时间为3个月。

观察指标：①自我概念，包括自我认知，采用田纳西自我概念量表(TSCS)，包括10 个项目，70 个条目，采用5级评分法，除自我批评项目外，得分越高表示自我概念越积极，自我批评项目得分越高表示自我概念越消极[3]。②健康行为评分，采用健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLP Ⅱ)，包括6 个项目，52 个条目，采用4 级评分法，总分52～208 分，得分越高表示健康行为越好[4]。

统计学方法：数据均用SPSS 20.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者自我概念评分比较：两组干预前自我概念评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组自我概念评分均显著改善，观察组明显好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者自我概念评分比较(±s，分)

表1 两组患者自我概念评分比较(±s，分)

组别 n 干预前 干预后 t P观察组 97 226.5±13.7 266.5±11.9 4.129 ＜0.05对照组 97 228.3±13.9 247.1±17.8 1.913 ＜0.05 t 0.186 2.306 P＞0.05 ＜0.05

两组患者健康行为评分比较：两组干预前的健康行为评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组健康行为评分均显著改善，观察组干预后的健康行为评分明显好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2

表2 两组患者健康行为评分比较(±s，分)

表2 两组患者健康行为评分比较(±s，分)

组别 n 干预前 干预后 t P观察组 97 94.3±6.2 176.2±9.4 18.681 ＜0.05对照组 97 93.9±6.0 131.1±10.5 8.768 ＜0.05 t 0.091 6.786 P＞0.05 ＜0.05

讨 论

当前，我国冠心病、糖尿病、高血压等疾病的患病群体逐渐扩大，慢性病已成为影响老年人生存质量的重要因素。随着健康意识的增强，人们对健康管理服务提出了更高的要求。社区老年慢性病患者普遍对疾病认识不足，缺乏自我管理能力，长期治疗的依从性较差，因慢性病管理不到位引起的病情恶化、反复发作等现象非常常见，严重影响社区老年慢性病患者的生活质量[5]。社区老年慢性病患者迫切需要更加到位的健康管理。

家庭医生签约模式在本地区已实施多年，近年来对该模式进行了改善，提升了该模式的精细化水平。本研究结果显示，干预后观察组自我概念评分、健康行为评分均明显好于干预之前，也明显好于对照组。究其原因与采取了以下措施相关：建立签约居民与家庭医生团队之间长期稳定的服务关系，依托基层医疗网络对患者实施针对性管理，改善签约者的健康状态。通过家庭医生签约对居民的实际情况进行评估和建档，针对其具体病情选取针对性干预方法，定期上门随访或电话随访，给予签约者疾病健康教育，使其了解自身病情变化、疾病治疗办法、并发症的预防措施等，耐心地为签约者解决其面临的实际困难。同时，适时调整签约者的饮食结构、运动习惯，通过长期引导逐渐改善签约者的行为方式，为慢性病管理打下良好的基础，并通过各项护理指导使签约者始终保持健康向上的心理状态[6]。此外，针对病情控制不佳的签约者，在掌握其具体病情信息的基础上，在合适的时机为其联系医院，及时送医治疗，确保其病情不恶化。通过精细化的家庭医生签约干预模式为签约者提供全方位、及时的医疗护理服务，满足社区老年慢性病患者管理的需要，最大限度地保障社区老年慢性病患者的身心健康[7]。这一研究结果与李艳[8]的研究结果相接近。

综上所述，结合本次研究的结果，可以认为基于精细化护理的管理“家庭医生签约服务”模式，可提高社区慢性病患者自我概念及健康行为。