椎间孔镜配合经皮椎弓根螺钉系统治疗退行性腰椎滑脱症探讨

100029北京中医药大学第三附属医院脊柱科

退行性腰椎滑脱症手术治疗理想方案是恢复腰椎稳定性，解除神经组织压迫，防止术后出现邻椎病、腰椎术后失败综合征，提高患者生活质量。有学者报道采用椎间孔镜行椎间盘切除并椎间孔成型术治疗椎体滑脱，而不行融合，能有效缓解神经症状[1]，该手术的短期疗效尚可，但长期的稳定性差，疗效欠佳。临床治疗中，为了取得长期的稳定性和疗效，常采用融合加刚性固定的方式，被视为治疗“金标准”，但术后并发症也相对多见，对患者的不良影响大。采用融合术治疗后，会限制腰椎的活动度，加重附近关节的负荷，使其发生严重的退行性改变[2]。随着研究的深入，内固定器械的进步，非融合即动态固定技术应运而生。为找到一种能够与椎间孔镜相配合非绝对刚性微创内固定技术，达到理想治疗退行性腰椎滑脱症手术目的，2015年7月-2017年2月对23例退行性腰椎滑脱症患者进行椎间孔镜配合经皮椎弓根螺钉系统内固定手术治疗,效果满意，报告如下。

资料与方法

本组患者23例，男10例，女13例；年龄45～76岁；病程6～48个月；滑脱节段：L3～42例，L4～513例，L5～S18例。术前腰痛VAS评分(6.7±2.9)分。术前影像学检查证实为Ⅰ度退变性腰椎滑脱，CSF分级3级(如图1)，经正规保守治疗3个月以上无效。

图1 CSF分

手术方法：全麻后给予术中神经电生理监测，患者俯卧位，C型臂定位：椎间孔镜手术穿刺点选择L4～5间隙脊柱后正中线右侧旁开10 cm；标记L4～5双侧椎弓根体表投影位置，椎弓根螺钉进针点选择椎弓根体表投影中心外侧旁开1 cm。定位完毕先行椎间孔镜手术，导针在透视引导下经L5上关节突尖部进入椎间孔，安全环钻对关节突关节成形，保证工作通道能顺利进行单侧入路双侧减压，置入工作通道及内镜，镜下仔细清除松动脱落髓核及纤维环组织，等离子射频成形退变纤维环，分离与硬膜囊粘连部分直到对侧椎间孔区，术中不过分清除髓核组织、破坏纤维环，手术切口皮内缝合。C型臂引导下于L4右侧椎弓根体表投影外侧1 cm置入导针，导针进入椎弓根位置满意后切开皮肤，逐级置入6级扩张器，留置第6级扩张器为工作套筒，绞刀处理椎弓根螺钉进针点周围增生骨质，使螺钉可以牢固固定，根据术前测量结果攻丝后植入空心螺钉。采用相同的操作方法植入后续的螺钉。透视确认位置良好后拧紧螺母复位。手术完成后缝合切口。

术后处理：术后常规应用抗生素防治感染。3～5 d内适量应用脱水剂、神经营养剂。术后3～5 d逐步开始进行下肢和腰背的功能锻炼，应做到循序渐进。术后14 d患者手术切口拆线后出院，3个月内避免强负重。

疗效评估：记录手术时间、术中出血量、总住院时间等指标，并评定临床疗效。

结 果

手术时间160～240 min。术中出血量100～250 mL。总住院时间7～10 d。切口均甲级愈合，无严重并发症，滑脱均复位。所有患者被随访10～24个月，无内固定松动等。末次随访腰痛VAS评分(1.6分±2.1)分，明显低于术前(P＜0.05)。末次随访按Nakai标准评定疗效：优17例，良5例，可1例，优良率95.7%。部分患者椎间盘出现再水化现象，见图2。

讨 论

图2 椎间盘再水化

经皮椎弓根螺钉系统生物力学特性：目前，经皮椎弓根螺钉固定技术等微创手术逐渐在脊柱外科得到广泛应用[3-6]。后路椎弓根螺钉固定技术在治疗胸腰椎骨折中优势明显，能促进伤椎愈合和神经功能恢复。后路短节段椎弓根螺钉固定方式能有效稳定脊柱，也能让脊柱适当活动，临床应用效果显著[7]。椎弓根螺钉及连接棒仅在加强伤椎矢状面稳定性上的作用较为明显，在脊柱侧弯及轴向旋转方向的作用却很小[8，9]，可缓解邻近节段退变，因其手术创伤小，对椎旁肌肉破坏少，可有效减少并发症。

椎间孔镜治疗退行性腰椎管狭窄症：韩国学者Ahn认为PETD已成为治疗腰椎椎间盘突出症代表性的微创术式[10]，并且其适应证已扩展到LSS治疗。Kitahama对1例伴有严重肺部疾病70岁LSS患者采用PETD治疗[11]，效果明显，证明PETD可用于严重肺部疾病无法耐受全麻LSS患者。Mizuno认为PETD是一种有前途的微创术式[12]，尤其适用于术后复发性椎间盘突出、全麻风险高等情况。许勇等采用PETD治疗LSS患者35例[13]，治疗后VAS评分明显降低，优良率88.6%，同样证明了其临床治疗的有效性。

椎间盘的修复：椎间盘退变性疾病的生化指标是椎间盘组织内蛋白多糖含量减少和胶原蛋白数量增加，降低髓核组织保水能力和改变椎间盘结构[14]。Fay等通过平均标准化椎间盘信号(CDS)的变化来观察退变椎间盘含水量变化[15]，发现较年轻组置入节段平均CDS显著改善(P＜0.05)，而老年组平均CDS改善不明显，表明Dynesys系统可阻止较年轻患者的椎间盘退变程度。另外，Vaga等的一项研究表明Dynesys系统能防止或部分修复椎间盘退变[16]。

椎间孔镜配合经皮椎弓根螺钉系统治疗轻中度退行性腰椎滑脱症，创伤小、出血少，减压充分，可恢复脊柱稳定性、缓解腰腿疼痛症状，有利于患者术后早期活动进行康复训练，可防止腰椎术后失败综合征发生，有较好的应用及研究前景。