新医改形势下社区卫生服务中心面临的困境及建议

100122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标志着国家新一轮医改的开始[1]。而随后公布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》均坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则[2]，那么基层医改进行至今，具体效果如何。为此，我们对身处一线的基层医疗改革领导者进行了问卷调查。

资料与方法

对象：中国社区卫生服务中心主任联盟成员。

调查方法：2016年10月采用自制微信问卷进行网络调查，共发出微信问卷118份，有效响应问卷72份，有效回收率61%。调查内容包括基本情况(填写问卷的联盟成员的性别、年龄、所在社区的一般情况等)、目前社区卫生服务中心发展的主要困境、新形势下社区卫生服务中心自身定位、对当地医联体和家庭医生签约服务的执行情况等。

统计学方法：对资料进行描述性统计分析。

结 果

72家社区卫生服务中心负责人的基本情况，见表1。

72家社区卫生服务中心员工总数最少8人，最多279人，平均94人；注册全科医生最少1人，最多80人，平均20人；从事公共卫生的人员(含公共卫生医师和其他从业人员)最少2人，最多66人；社区护士最少5人，最多75人，平均26人；中心辖区常住人口最少2万人，最多48.5万人。

72家社区卫生服务中心主任认为目前中心发展的主要困境，见表2。

讨 论

目前我国社区卫生服务中心发展的主要困境：①全科医生(乡村医生)数量不足：此次问卷调查中大家一致认为目前社区卫生服务中心发展的最大困境是全科医生数量不足。全科医生作为社区卫生服务中心的骨干力量，对社区卫生服务中心的发展、改革、创新起着至关重要的作用。目前社区卫生服务中心的全科医生分为两类，一类是通过转岗培训或在职培训的经验型全科医生，这部分占比重较大；另一部分是参加过2～3年的全科医师规范化培训结业出站的学历型全科医生，此类型数量较少。两类人员构成基层医疗机构的中流砥柱，但总体来看，仍是供不应求。究其原因，一方面，随着基层医改的到来，社区卫生服务中心发展和改革的活力、动力比以往更高，发展更快；另一方面，随着我国社会人口老龄化的到来，每千人需要的家庭医生数量越来越多。②绩效工资制约本中心医务人员的积极性：在社区卫生服务中心工作的医务人员，尤其是对于全科医生而言，缺乏一种奖励性的培养机制。目前的情况是，社区卫生服务中心财政实行“收支两条线”，全部收入和支出纳入部门预算，实行统一管理[3]。社区卫生服务机构取得的收入按规定全额上缴区财政专户，其支出按照部门预算管理要求，由区卫生局和区财政局予以核定。但是没有明确如何对社区全科医生实行什么样的奖励机制。调查显示72家社区卫生服务中心主任认为社区卫生服务中心实行“收支两条线”对社区卫生服务中心发展的有益程度并不大(72家社区卫生服务中心主任认为社区卫生服务中心实行“收支两条线”对社区卫生服务中心发展的有益程度平均分为4.47分。注：10分十分有益，0分完全无益)，制约了医务人员的积极性。③信息化薄弱，缺乏顶层设计：基层卫生信息化建设是基层医改的重要手段和保障，可极大地方便医务人员、患者、卫生管理部门。但目前存在的问题是信息化基础薄弱，国家财政投入有限，基层配套不足，可持续发展机制尚未建立；同时基层专业机构、人才缺乏，部分地区医务工作者信息化知识不足，尤其是农村地区医疗机构，投入不到位，信息化网络难以建立，因此家庭医生签约服务、双向转诊制等难以推广。④全科医生(乡村医生)服务能力不足：如前所述，目前的基层全科医生大部分由原来转岗培训后转化而来，专业技术参差不齐，拥有高级职称的全科医生人数较少。尤其在欠发达地区，设备不足，吸引力小，造成人员流动大，对义务人员的培训难以有效、连续、长期展开。因此，由于基层地区现实条件的制约，很多基层医疗机构从业人员在业务水平、应急处理和病症判断分析方面较薄弱。⑤社区药品目录局限，难满足本社区居民需要：基本药物制度的目的是改善药品供应保障体系，保障安全用药。对于已推行的基本药物制度，尤其是其中的零差价制度，基层医疗机构管理者普遍认为不好。因为对于基层医疗机构来说，面临的首要困难是按照零差价销售基本药物后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口，财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，从而导致基层医疗机构的积极性受搓。一方面，药物种类有限，难以满足社区居民需要；另一方面治疗药物不足，以往能在本院治疗的疾病现在因没有药物而被迫转院[4]。⑥其他：基层医疗改革的其他困境还有如社区卫生投入不足；其他行政部门的支持不够(人保、编办、财政等)；双向转诊作用微弱；签约服务难以推动；医保(新农合)总量不足；区域二三级医院支持不足等。

表1 72家社区卫生服务中心负责人的基本情况

表2 72家社区卫生服务中心主任认为目前中心发展的主要困境

基层医疗改革建议：⑴基层医疗机构层面：加强社区信息化管理，建立新的医疗模式；准确自身定位，夯实已存在优势；抓住机遇，不断探索中心管理新模式；大胆创新实现资源配置最优化；加强人才引进及留用，具体措施有提高全科医生等医务人员收入待遇，注重人才的职业发展规划，制定基层医务人员职称晋升特定渠道和政策。⑵政府政策层面：①加快高质量全科医生培养：2010年国家发改委等五部委制定的《以全科医生为重点的基层卫生建设规划》提出：到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，提升基层医疗服务能力。要达到培养高质量全科医生的目标，首先需要财政支持到位；其次，医疗教育部门应树立全科医学的理念，加快建立全科医学教育体系，开展全科医学研究，积极参与全科医生培训体系的建设，鼓励医学院校设置全科医学科，优化课程设置，继续免费培养定向生；再次，在毕业后再教育的“5+3”全科医师规范化培训期间给予政策倾斜，严格控制培养质量；同时落实全科医生周期性在岗培训，努力培养具有特色专业能力水平的全科医生[5]。②合理分配绩效工资，提高医务人员积极性：绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，后者反映了实际工作量等因素，发放主要根据考核结果进行核算。社区卫生服务中心财政实行收支两条线，总额预付的方式，医务人员绩效分配呈“大锅饭”状态，对全科医生无明确的奖励机制，其积极性自然不高。是否可以引进市场竞争机制，实行多劳多得，甚至公共卫生服务打包给全科医生，这是一个值得思考的问题。同时，应将社区卫生服务中心文化建设与绩效改革联系起来，基层医疗机构具有一定的公益性，要树立追求核心价值的文化内涵，提高机构文化的宽容度，调动员工的积极性和创造性，赋予绩效分配文化内涵。③加快信息化建设，落实双向转诊及家庭医生签约：72家社区卫生服务中心中有97.22%的中心开展了对社区居民的家庭医生签约服务，48.57%的签约是纸质化签约；51.39%的社区“社区首诊制”和“双向转诊制”刚刚开始，处于起步阶段。无论是家庭医生签约制还是双向转诊制，完善健全的信息化平台一定会为基层医务人员节省大量时间，提高工作效率；并且为签约患者及转诊患者的动态健康管理提供可靠依据与保障，更有利于基层医疗机构为居民提供连续性、可及性照顾。④完善药品目录，强化政府责任：进一步扩大基本药物的覆盖范围，尤其各地非政府办社区卫生服务中心；合理调整各地区的基本用药目录，避免“一刀切”情况，因各地区用药情况及用药习惯具有差异性；适当放宽药品品种范围，建议在国家和省增补目录的基础上，适当放宽基层医疗卫生机构用药品种范围，新增药品品种可兼顾儿科、精神和肿瘤疾病等专科用药；推动家庭医生签约制，总结延伸处方新模式，进行全面推广；探索更适合基层医疗机构的基本药物制度。同时，强化政府责任，稳妥推进改革。继续强化政府在推进医改工作方面的主导性，增加对基层医疗机构的直接财政投入力度。加强监督管理与评估机制建设，通过评估和及时反馈实施的成效，发现问题与不足，为制度制定及调整提供实证依据。⑤加强医联体实际作用：我国医联体是指区域医疗联合体，即在卫生行政部门统一规划片区内，由三级、二级医院和社区卫生服务机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体。医联体建立的目的是促进医疗资源的合理分配、规范就诊秩序、缓解“看病难”的局面，纵向整合医疗资源。调查结果显示基层医疗机构管理者对当地医联体工作的整体评价一般。医联体的核心是资源整合，在整合不同资源的过程中必须明确职能、提高效率，将“社区首诊”和“双向转诊”落实到实处；必须建立科学合理的收益分享、风险分担机制，为医联体内的双向转诊扫清通道，而且要严格落实转诊制度，实现医疗费用的合理控制；只有认清是利益共同体也是责任共担体，才能避免医联体内部竞争，从而提高协作能力[6]。