官渡区早孕期新OSCAR筛查应用研究

徐丽华 章锦曼

650200昆明市官渡区妇幼保健计划生育服务中心围产保健科1

650032云南省第一人民医院遗传诊断中心2

“一站式风险评估门诊(One-stop Clinic of Risk Assessment，OSCAR)”，对早孕期联合运用B超测量胎儿颈项透明带厚度、免疫学技术检测母亲血清中PA[1]。PP-A和free-βHCG的浓度，用来筛查唐氏等胎儿常见染色体非整倍体的风险[2]。对唐氏胎儿的检出率能够达到95%以上。但OSCAR不能筛查出大多数的开放性神经管缺陷胎儿和某些常见的非整倍体疾病。本研究在OSCAR筛查的基础上，应用了本方案，在早孕期行胎儿常见染色体非整倍体、开放性神经管缺陷、严重先心病及重大结构畸形发病风险的筛查，即称为“新OSCAR”筛查。其对唐氏综合征的检出率是99%。能够筛查出约60%的严重先心病，显著降低出生缺陷。本研究旨在应用早孕期一站式风险评估系统新方案，来分析其对胎儿常见染色体非整倍体、开放性神经管缺陷、严重先心病及重大结构畸形发病风险筛查的应用价值，探索出官渡区早孕期产前筛查的有效措施。

资料与方法

选取2016年3月-2017年12月早孕期建册的4014人(知情同意选择早孕期新OSCAR筛查和不同意新OSCAR筛查，只做NT超声检查并进入中孕期血清学筛查、系统B超筛查的孕妇)。其中进行早孕期新OSCAR筛查245人，只做NT超声检查726人，只做中期血清学筛查1558人，未进行产前血清学筛查只做胎儿系统B超1487人，有88人拒绝做产前筛查或流失。

NT超声的测量方法：选择孕11～13+6周的孕妇，胎儿头臀长(CRL)为45～84 mm时进行。取胎儿正中矢状面图放大，显示胎儿头面部及上胸部，分辨皮肤和羊膜，清晰显示胎儿颈背部皮肤，多次测量皮肤与颈椎软组织间最大间隙宽度记录数值。同时测量鼻骨、颌面角，三尖瓣、静脉导管返流情况、脐动脉等[3]。

血清学和无创DNA检查的方法和判定：NT超声检测完成后，在孕妇孕周≤13+6周时，知情同意后接受血清学产前筛查。空腹状态下，抽取孕妇肘静脉血2～3 mL置于促凝管，取血清及时送检。检 测 孕 妇 血 清 PAPP-A、 FreeβHCG、AFP的浓度[4]。同时采血进行NIPT检测。用血清学结合NT及孕龄计算出风险值。评估风险值≤1/270为高风险，≥1/1000为低风险。对于高风险孕妇，在知情同意后选择产前诊断(侵入性产前诊断方法或NIPT)。

血 清 学 (AFP、 free- βHCG、 uE3、inhibinA)筛查和系统B超：早孕期不同意新OSCAR筛查，只做NT超声检查并进入中孕期血清学筛查、系统B超筛查的孕妇，选取孕16～20周时(胎儿BPD在30～49 mm)，知情同意后行中期产前筛查。空腹状态下采孕妇肘静脉血，2～3 mL置于促凝管，取血清及时送检，检测孕 妇 血 清 Free- βHCG、 AFP、 uE3、inhibinA的浓度，计算出MOM值，来评估18三体-综合征、21-三体综合征、开放性神经管的风险值[5]。评估风险值≤1/270为高风险，≥1/1000为低风险。并在孕18～24周时进行系统B超检查。对高风险、胎儿系统B超软指标异常或结构畸形的孕妇，提供遗传咨询，在其知情同意后选择侵入性产前诊断方法或NIPT筛查。

建立随访：对筛查后的孕妇进行跟踪随访。包括孕期胎儿B超软指标异常的追踪、宫内生长发育情况监护、是否终止妊娠、胎儿出生时一般情况，体重，体格检查、神经系统发育情况检测等。

表1 早孕期新OSCAR高风险孕妇胎儿畸形表10例

表2 参与筛查孕妇高风险筛出情况(n)

结 果

行早孕期建册并产检的4014人中，有298人高风险。其中有30例胎儿染色体异常和结构畸形，总阳性筛出率7.3‰。早孕期新OSCAR筛出结构畸形胎儿9例、联体双胎1例，共10例。10例畸形胎儿中染色体异常9例(21-三体综合征7例、18三体综合征2例)都合并有结构畸形。结构畸形类别分别是脑膜膨出1例、无脑儿1例、颈部水囊瘤胸腔积液1例、腹裂2例、全前脑1例、静脉导管a波反向1例。结果显示血清中PAPP-A水平降低、Free-HCG升高和NT增厚时，唐氏、18-三体综合征体的风险增加。阳性筛出率3.6%(9/245)。随访早期新OSCAR筛查出的10例畸形胎儿均已终止妊娠。既经济又精准，见表1。

只做NT超声检查的726例和系统B超的1487例孕妇中，超声异常40例，共筛出结构畸形14人，分别是NT增厚或结构畸形确诊为先心病6例、无脑儿1例、严重唇腭裂3例、脑积水并唇腭裂足内翻1例、小脑蚓部发育不良1例、下肢严重并肢1例、肾发育不良脊柱骶尾部皮肤不连续1例。阳性筛出率0.63%(14/726+1487)。随访14例有胎儿结构畸形的孕妇均未行产前诊断，均已终止妊娠，其余21人选择NIPT为低风险，5人失访。

有248人为中期血清学筛查高风险，共有7例出生缺陷(4例胎儿染色体异常、3例其他缺陷)。248人血清学筛查高风险的孕妇中，知情同意后选择进行羊水穿刺41人(羊水检测胎儿染色体为21-三体综合征1例已终止妊娠)。结果显示free-βHCG水平增高，唐氏综合征风险增加。其余的有89例知情同意后选择性NIPT，结构均为低风险。有118例，知情同意后拒绝进一步检查。随访89例NIPT低风险的孕妇，有1人胎儿娩出后为其他染色体异常，存活，远期预后不良。另外随访118例产前未行进一步检查的孕妇中，有5人存在不同的出生缺陷(确诊21-三体综合征2例，有3例失访)。阳性筛出率0.45%(7/1558)，见表2。

讨 论

在孕早期可通过测定PAPP-A与hCG的水平，结合超声下胎儿颈后透明带的厚度作为早孕期唐氏综合征的“三联”筛查指标。国外研究表明单独采取中孕期二联唐筛(AFP+hCG)对于唐氏综合征的检出率约60%，单独采取中孕期三联唐筛对于唐氏综合征的检出率约70%～74%，单独采取早孕期“三联”唐筛对于唐氏的检出率约82%～87%，如采取早孕和中孕期完整序贯筛查则可以将唐氏综合征的检出率提高到94%～96%。本研究在上述筛查的基础上，应用了增加血清学检测指标AFP和无创DNA检查的早孕期一站式产前筛查新方案，对早孕期11周～13周6天的孕妇一次性检查，简称为“新OSCAR”筛查。其对唐氏综合征的检出率99%。能够筛查出约60%的严重先心病，显著降低出生缺陷。同时孕早期及时筛查出胎儿畸形既节约经济开支也减轻了孕妇精神负担时限。筛出率高，较血清学筛查更加精准及时。“新OSCAR”还引入了商业保险，对无创DNA检测高风险的单胎孕妇将由保险公司承担2500元的产前诊断费用，对漏筛的唐氏综合征胎儿将由保险公司偿付40万元费用。并且，孕妇NIPT可应用于遗传疾病的产前筛查[6]，较侵入性产前诊断技术更能被部分高危孕妇特别是“珍贵儿”孕妇所接受。

我国每年增加唐氏儿约26，600例，已有100万唐氏患者。养育一例唐氏患者的费用大概在60万左右，这给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担。但由于受地区经济发展、医疗服务和宣传教育水平等因素的限制，筛查覆盖率不足25%，很多地区的孕妇不知道产前筛查或者不会主动进行产前筛查，这也导致出生缺陷儿的发生率不断增加[7]。本研究增加血清学检测指标AFP和无创DNA检查，结合早孕期NT超声的一站式产前筛查新方案[8]，能及时精准地筛出胎儿常见染色体非整倍体、开放性神经管缺陷、严重先心病及重大结构畸形。这一措施有效降低了官渡区出生缺陷的发生率，具有其应用价值。