吞咽说话瓣膜结合康复护理顺利拔除1例难拔气管套管患者的护理体会

时间：2024-11-13

510630中山大学附属第三医院康复医学科

2017年1月收治室管膜瘤术后气管切开患者1例，经过控制肺部感染治疗，佩戴说话瓣膜训练结合康复护理措施，1个月后顺利拔除气管套管，现将护理体会报告如下。

病历资料

患者，女，42岁，吞咽言语困难伴四肢活动不灵活5个月余，2016年8月9日在外院行头颅MRI诊断为室管膜瘤，于8月15日行手术治疗，后患者左侧肢体活动无力，四肢活动不灵活，气管切开，失语，吞咽困难，为改善肺部功能，吞咽困难、肢体活动不利等问题于2017年1月16日来我科就诊。临床诊断：①脑室管膜瘤术后；-共济失调-言语障碍-吞咽困难-ADL大部分依赖；②经皮气管切开状态；③肺部感染；④营养不良。入院后胸部CT结果显示：切管切开术后。双肺见多发性结节状、斑片状实变影。右上肺后段小结节大小5 mm。肺中叶和下可见痰栓，肺下叶见空气支气管征，双肺炎症，双胸腔少量积液。患者颈部活动尚可，右侧面部下垂，较松弛。口腔内部结构完整，下颌有不稳定的张口运动。最长发音2 s，音质震颤，明显异常。自主咳嗽减弱，不能自主清嗓。胸式呼吸，28次/min，最长呼气时间＜1 s。咽反射、呕吐反射减弱，咳嗽反射较差。气管切开留置套管，口水无法吞咽，气管套囊上可吸出较多痰液。吞咽造影评估：口腔运送尚可，吞咽启动明显延迟，无鼻腔反流。进食稀流质、浓流质食物均可见较多误吸，进食糊状食物有明显误吸，会厌谷及梨状窦较多残留。经多次反复吞咽不能完全清除残留，咳嗽反射延迟，咳嗽力量欠佳，食物在食道上段推动较慢，中上段有大量残留，下段有少量残留。进食过程中环咽肌大部分开放(见图1)。给予超声引导下行双侧唾液腺及下颌下腺肉毒毒素注射以控制口水量，减少误吸，抗感染、体位引流排痰、纤支镜吸痰、MI-E咳痰技术治疗、拔除胃管改为间歇插胃管注食等治疗后，肺部感染得到控制，痰液量较前减少。

图1 吞咽造影检查

护理

佩戴说话瓣膜护理：⑴评估：患者具备佩戴说话瓣膜的适应症，意识清醒，有恢复语言交流的愿望，不能耐受用塞子堵住气管；无佩戴说话瓣膜的禁忌症。使用吞咽说话瓣膜评估表进行评估[1]，气管套管管径7.5 mm，佩戴Passy-Muir说话瓣膜(见图2)，佩戴瓣膜前患者血氧饱和度维持在90%～93%，心律109次/min，主观反映尚可。初次佩戴试配戴5 min，血氧饱和度下降致86%，心率上升到111次/min，患者嘴唇有轻度紫绀，有痛苦面容，遂拔除说话瓣膜，30 s内患者血氧饱和度恢复到93%，心率维持在110次/min左右。⑵准备：向患者及家属做好充分的解释，如说话瓣膜是如何起作用的；放置瓣膜时可能发生的问题、意外及原因[2，3]。签知情同意书。物品准备：Passy-Muir说话瓣膜(美国)、供氧系统、负压吸痰系统、一次性吸痰包、血氧饱和度监测仪、训练工具等。⑶佩戴说话瓣膜步骤：首先协助患者摆放正确体位，通常取半卧位，床头至少抬高45°以上。给与患者吸痰，吸痰的顺序以此为经气管套管、口腔吸痰、声门下，吸完痰后，给与气囊缓慢放气，用注射器将气体从套管抽出至球囊变扁，必需确保气囊完全放气(见图3)，气囊放气时注意观察患者有无咳嗽等反应。气囊放气后，需再吸1次痰，保持气管通畅。接着操作者用1手食指、拇指固定气管套管，另一手将瓣膜放置在套管入口处并顺时针轻轻旋转。因瓣膜没有锁扣，在咳嗽等情况下，可能会突然掉下，需要轻轻旋转确保固定，另外还需将连接瓣膜的塑料带子扣在气管套管固定绳上，以免脱落被污染或找不到[1]。⑷观察：安装完毕后，要求患者发声，以评估声门上气流大小。佩戴说话瓣膜后，患者能够说出简单的句子，语音较低，带嘶哑音，中间有停顿。患者神情、呼吸、脉搏、血压以及血氧饱和度等均保持相对平稳，氧饱和度保持在90%以上。⑸紧急处理：佩戴说话瓣膜过程中，有可能会出现下列紧急情况，处理措施如下：①出现呼吸困难、窒息症状，立即拆除瓣膜；②不能发声、说话或声音过低，可能跟声带反常运动、肌张力障碍、声带萎缩、声带麻痹有关，应给与呼吸训练，必要时手术治疗。③气囊已放气，仍听到气管狭窄音，可能因为气囊占据空间过大，气管壁与气管套管外壁间隙过小，痰痂占据气管壁与气管套管外壁间隙，气管套管管径太大等，应给与换管，积极稀释痰液吸出等处理。④血氧饱和度不稳定，如下降迅速，马上拔除瓣膜，给予吸氧，如在80%以上，但较稳定，可进行呼吸训练并观察后进行下一步处理。⑤呼吸功能不协调、急促，进行呼吸训练，口鼻呼气训练[1]。⑹注意事项：①指导家属严密监护那些不能自己拔掉该装置的儿童和成年患者。②拔掉瓣膜时，注意保护瓣膜和气管切口。③晚上睡觉一般不佩戴说话瓣膜。④将瓣膜放在盒子中用生理盐水泡洗后取出，阴干。⑤禁忌用热水洗或高温消毒，禁用电吹风风干；慎用消毒水清洗。⑥注意未经医护人员允许，家属不能私自给与患者佩戴说话瓣膜[4]。

一般护理：①口腔护理：患者因吞咽、咳嗽反射障碍，食物残渣及唾液等清除能力下降，更易导致误吸，进而发生肺部感染。因此，必须加强口腔护理，给与患者每天3次负压冲洗式刷牙[5]。②防止食物反流及误吸：长期留置胃管有引起食管-咽喉返流的危险，经评估后，患者具备间歇置胃管注食的适应症，为防止食物返流及误吸，给予患者拔除胃管改为间歇置胃管注食，即将营养管经口腔插入胃从而为患者进行管饲注食，管饲后拔除营养管。同时给予患者制定注食计划，包括注食的体位，时间，总量，速度等。③促进患者的痰液排除：定时对患者进行翻身叩背，促进痰液排出，给予机械震动排痰每天两次，安排在早晨空腹或餐后两小时进行。指导患者使用有效咳痰技术进行痰液排除，按需给予吸痰。吸痰时除了常规的经气管套管、口腔、鼻腔吸痰外，还需注意经声门下吸引管吸出声门下痰液。

图2 佩戴吞咽说话瓣膜

吞咽呼吸训练：①吹哨子练习：增加呼气流量，15次/d。②呼吸训练器练习：倾斜与水平面呈30°吹呼吸训练器1个球，10次/组，2组/d。③腹式呼吸训练：运用吹气诱发训练作腹式呼吸训练，最大的吹气动作，深吸气腹式呼吸，10次/组，共1组。④发声笛练习：促进呼吸与发声时声门闭合。含住发声笛发“呜”音，维持5～10 s，8个/组，3次/组，2组/d。

结果

1个月后，除了睡眠时间外，患者能持续佩戴说话瓣膜，血氧饱和度93%以上，呼吸平顺，主观感觉好。语言功能得到很大回复，能进行简短的对答，缓慢朗读古诗。口腔及气管内分泌物明显减少，能经口吐出口腔分泌物，间中可经口咳出气管内痰液。呼吸功能得到明显的提高。经吞咽康复团队讨论后，给予气管套管试堵管数小时，患者能够耐受，生命体征保持平稳，血氧饱和度保持在90%以上，血气分析结果基本正常，顺利拔除气管套管。