中毒性大疱表皮坏死松解型药疹患者一例的护理

448000荆门市第一人民医院皮肤科，湖北

中毒性大疱表皮坏死松解型药疹(drug-indueed bullosa epidernalysis)是药疹中最严重的类型[1]。部分患者可似麻疹型或猩红热型药疹，之后皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红片且波及全身，红斑处出现表皮松解和大小不等的松驰性水疱，稍受外力即成糜烂面，大量渗出，如烫伤样，触痛明显；口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及，可伴有显著内脏损害，全身中毒症状较重，可出现高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状[2]。选取2017年12月收治中毒性大疱表皮坏死松解型药疹患者一例，已好转出院，护理报告如下。

病历资料

患者，男，62岁，1个月前在家受凉后感冒咳嗽、发冷，到当地医院予头痛粉、安乃近口服；服药第3天发现颈部、前胸出现红斑，感痒，到当地医院治疗，症状无明显缓解，且全身相继出现红斑、水疱，又到我市某医院治疗(具体用药不详)，症状渐好转后出院；出院后不久发现全身再次出现全身散在多形性红斑，其上水疱、破溃、糜烂，成烫伤样，口腔及外阴见类似糜烂面，今来我院就诊；查体：体温37.9℃，脉搏86次/min，呼吸 20次/min，血压 130/90 mmHg，既往慢性支气管炎数十年，否认食物及药物过敏史。患者间断发热，白细胞1.56×109/L↓，中性粒细胞百分比77.60%↑，血红蛋白108 g/L↓；肝功能：总蛋白42.3 g/L↓，白蛋白28.0 g/L↓；葡萄糖8.80 mmol/L↑；电解质：血清总钙1.93 mmol/L↓，镁0.66 mmol/L↓，钾3.12 mmol/L↓；C反应蛋白29.5 mg/L↑。予莫西沙星+利奈唑胺抗感染，泼尼松片、丙种球蛋白冲击治疗，每日凡士林纱布大换药，根据皮损情况，分别喷涂重组人表皮生长因子及氦氖激光照射。现患者全身皮肤见暗红色色素沉着，糜烂面已结痂，好转出院。

护理措施

监测感染征象，预防继发感染：血常规：WBC 1.56×109/L，大面积皮损及激素的治疗，增加了各方面感染的风险；因此，做好各项护理，监测感染征象，防止患者出现继发感染，是护理工作的关键。①将其安置在单间，地面每天2次用含氯消毒液湿拖，病房每日开窗通风，减少人员走动，减少探视，以防止交叉感染。②每日早晚对病房空气进行紫外线消毒1 h/次。③接触患者的衣服、床单、被套、中单进行消毒处理，陪护穿隔离衣，戴手套、口罩，接触患者前后洗手，护理人员严格无菌操作。④病情有变化随时复查，病情稳定每周/次查生化及血常规、尿常规。⑤患者既往有慢性支气管炎，指导其行有效呼吸、咳嗽，保持呼吸道的通畅，予0.9%生理盐水+特布他林2 mL+氨溴索30 mg雾化吸入，3次/d，雾化后协助漱口，防止因药液残留加重口腔感染。

深静脉护理：患者全身大面积皮损，穿刺难度大，反复穿刺可造成皮肤再次损伤，因此，选择深静脉置管，不仅减轻对皮肤的损伤，还可加强静脉营养的供给。每日行深静脉护理，严格无菌操作原则，在对穿刺点小纱块加压止血的同时，用无菌绷带包裹，每班观察置管长度及渗血、红肿情况。

皮肤护理：暴露创面，保持室内温度28～32℃，湿度50%～60%。使用支被架，避免被服拖拽导致皮肤破损，被子里的温度不宜过高，使用气垫床。严格无菌操作原则，大水疱处先用1:2000苯扎溴铵擦拭后[3]，再用针头将水疱刺破，保持基底平整，予凡士林纱布覆盖。疼痛严重部位涂以美宝湿润烧伤膏：①每日早晨生理盐水纱布清洁创面，再薄薄涂1层药膏；②每隔4～6 h，涂药1次，涂药前轻轻用无菌纱布擦掉创面渗出、分泌物，再薄薄涂药，感染部位涂以红霉素软膏。

口腔及眼部护理：患者口腔糜烂，无法张口吸吮，加之应用皮质醇类药物，会加重口腔感染。20 mL注射器抽取替硝唑含漱液，缓慢经嘴角注入，含漱3 min，吐出[4]。喷洒重组人表皮生长因子液，加速创面愈合，5～6次/d。患者眼部状况良好，为防止出现眼部后遗损伤，指导患者行动眼运动数次，每日生理盐水棉球擦拭眼部2次/d，每班观察眼部是否有充血、水肿、黏连情况。

会阴部护理：每日生理盐水棉球擦洗分泌物，龟头及阴囊破溃创面予凡士林纱布覆盖，氦氖激光局部照射每日两次，外喷重组人表皮生长因子促进创面愈合。

高热护理：严密观察体温变化，高热期监测体温30 min/次，体温达39℃，急查血培养，予双氯芬酸钠25 mg纳肛，加强营养及水、电解质的供给，静脉补液的同时用20 mL注射器抽取流质饮食，经嘴角喂入，少食多餐，保证充足的营养供给，并以患者自由舒适状态为宜。

疼痛观察及护理：采用NRS疼痛评估工具，患者入院时疼痛评分为6分，0.9%生理盐水50 mL+地佐辛10 mg微泵泵入，动态评估用药效果，调整剂量；也可通过看电视、听音乐等转移注意力，缓解疼痛。

病情观察：患者入院血钾较低、血糖高，加之糖皮质激素的应用，并发症的观察显得尤为重要，在观察皮损情况的同时，还要监测肾功能、水电解质、肝功能等，密切关注查血结果，记24 h出入量，防止出现低钾、蛋白尿、低蛋白血症等。每日监测三餐前血糖，防止血糖过高影响创面愈合，同时鼓励患者力所能及的腿部、身体的活动，也是防止压疮和深静脉血栓的重要措施。

该病起病急骤，并发症多，如抢救不及时常因继发感染、肝肾衰竭、电解质素乱、内脏出血等而死亡[5]。在护理工作中，重中之重是要加强病情的观察，监测感染征象，预防继发感染，防止并发症发生，是患者康复的有效保证。同时也要注意患者的心理变化，真正做到暖心沟通，耐心服务，精心护理。