基层医院腹腔镜阑尾切除术700例诊治体会

751300宁夏同心县人民医院普外科

本研究自2013年起将腹腔镜阑尾切除术作为阑尾切除的首选手术方式，在保证手术安全性的前提下，减少了手术中一次性耗材的使用，从而使腹腔镜阑尾手术变得更加经济、安全。

资料与方法

2013年5月-2017年12月收治急性阑尾炎患者700例，给予腹腔镜下阑尾切除术。

具体操作方法：患者术前排空膀胱，不留置尿管，取仰卧位，常规消毒铺巾，右侧上肢外展，左侧上肢内收，术者及镜手站位于患者左侧。于脐水平以直接穿刺法置入10 mm穿刺器，建立气腹，气腹压设定12～14 mmHg，并观察腹腔内脏器有无受损。于腹腔镜监测下分别于耻骨联合上方2 cm及麦氏点置入5 mm及12 mm操作孔。调节手术床角度为头低脚高30°、右高左低30°，从而使回盲部位于手术野的右上方，利于阑尾的显露。有时可以看到末端回肠或大网膜组织与回盲部、阑尾有粘连，或者阑尾粘连与右下腹壁，一般采用吸引器钝性分离可以松解这些炎症性的粘连组织，基本不会导出血。有时需要分离阑尾与周围组织的粘连。首先处理阑尾系膜组织，通常采用电凝钩分离阑尾系膜，从阑尾的头端向阑尾根部分离，分离时注意贴近阑尾操作。这一分离过程基本不会造成明显的出血而影响手术视野，也从未发生过因阑尾动脉出血而中转开腹手术或二次手术(见图1)。对于阑尾根部的处理，常规选择1个Ham-O-Lock夹距离根部0.3 cm处夹闭阑尾根部，有时也会采用丝线结扎+荷包包埋的方法处理。另外于切除线的另一侧再用1枚夹子夹闭阑尾的残端，防止阑尾内积聚的脓液污染腹腔。然后利用手术手套制作标本袋，从12 mm穿刺器中将标本袋置入腹腔，将切除的阑尾置于标本袋内，再从12 mm穿刺器中取出标本。如果术中探查发现患者已经出现腹盆腔积脓，会使用生理盐水冲洗腹腔，并于盆腔内留置引流管。脓液标本会送检细菌培养并完善药敏试验。

图1 以单极电凝处理阑尾系膜

图2 用手术手套制作标本袋

结 果

700例腹腔镜阑尾切除术顺利完成，术后未出现出血、阑尾残端漏、切口愈合不良、切口感染等并发症。

讨 论

腹腔镜阑尾切除术应用于临床已经有30多年的历史。相比于传统的开放式阑尾切除术，接受腹腔镜阑尾切除术的患者术后肠道功能恢复更快，瘢痕更加美观，手术疼痛更容易耐受，切口感染、腹腔粘连发生率更低，可以更快地返回正常的工作生活中[1-4]。

但是，腹腔镜阑尾切除术尚未获得广泛的认可和推广。很多地方仍然将开放式的阑尾切除术作为标准手术方式[5-7]。其中很重要的原因是腹腔镜下的阑尾切除术需要花费更多的医疗成本。其中最主要的医疗耗材包括超声刀、可吸收夹、Ham-O-Lock夹、标本袋，甚至国外报道中采用的Liga Sure、腹腔镜下的切割闭合器等[8-10]。不同的文献报道中采用了不同的方法处理阑尾系膜，比如应用超声刀直接凝断阑尾系膜，甚至应用腹腔镜下直线切割闭合器处理阑尾及其系膜组织。但是作为一家二级医院，出于节约医疗成本的考虑，在保证手术安全的条件下，在手术中减少不必要的耗材使用，用手术手套自制标本袋(见图2)。

既往其他研究曾提示应用电凝钩完成腹腔镜阑尾切除术可能导致盆腔脏器受损，但研究并没有出现手术合并损伤[11]。

大多数的腹腔镜下阑尾切除术都应用超声刀或者Liga Sure处理阑尾系膜，采用腹腔镜下的切割闭合器或结扎钉处理阑尾根部[12,13]，多采用Ham-O-Lock夹处理阑尾根部。

应用单极电凝处理阑尾系膜、Ham-O-Lock夹处理阑尾根部，在保证手术安全性的基础上可以极大地节约治疗成本，值得推广。