超声联合腔内心电图定位法提高PICC尖端定位的准确性分析

223100江苏省淮安市洪泽区人民医院

随着医学技术的发展，经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)在临床中得到了广泛的应用，导管末端的准确位置应在上腔静脉下1/3处，但置管过程中由于多种因素的影响，可能出现置管异位的情况[1]。若PICC导管尖端处在非中心静脉部位，会大大升高感染、血栓形成、导管堵塞以及局部静脉炎的发生率[2]。临床中一般通过置管后胸部X线片对导管的位置进行确认，但X线片不具有调整的功能，仅能作为确认程序，一旦发现导管异位，不仅要重新调整，还需要在调整后重新拍片，不仅增加了医务人员的工作量，同时也对患者造成了巨大的生理及心理压力[3]。因此，本次研究探讨了超声联合腔内心电图定位法对提高PICC尖端定位准确性的效果，具体报告如下。

资料与方法

2017年3月-2018年3月收治PICC置管患者100例，采用数字随机法，分为联合组和对照组，各50例。联合组男23例，女27例；年龄38～73岁，平均(50.57±7.31)岁；对照组男22例，女28例；年龄37～68岁，平均(51.21±7.24)岁。两组基本资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有患者均因化疗或长期输液需PICC置管，常规心电图显示窦性心律，均对研究情况知情，签署知情同意书。

排除标准：排除PICC置管禁忌证、凝血功能障碍、有心脏起搏器或可能影响P波改变的心脏外科手术等患者。

方法：①对照组采用超声进行PICC尖端定位，具体方法如下：引导患者取平卧位，穿刺上肢外展90°，经常规消毒后给予无菌铺巾，采用B超引导下塞丁格穿刺技术，穿刺完成后缓慢送管，当导管位于肩关节位置时，引导患者侧头，将头部转向穿刺侧，使下颌尽量贴近肩部，将导管送至预订长度。再通过B超观察导管是否存在异位，若发现异位，应将导管退出至10 cm处，重新送管。B超显示无异位后，再通过X线片进行确认。②联合组在对照组基础上联合腔内心电图定位法进行PICC尖端定位，具体方法如下：置管步骤与对照组相同，当PICC导管送入15 cm后，用注射器抽取10 mL生理盐水接头皮针并与肝素帽连接，待排尽空气后，与PICC导管体外末端连接，然后将100 mL生理盐水接输液器与头皮针相连持续滴注，由助手护士将右上方导联祛除，与转换器连接，将导丝尾端与鳄鱼夹连接，连接时应严格遵循无菌操作准则，并相互摩擦，祛除导丝表面的保护膜，将体表心电图变为腔内心电图，观察心电图P波的变化，当尖端与CAJ靠近时，P波会出现升高趋势，此时应将导管送至P波最高点位置，撤去鞘管，导管适当向外移动2 cm，若患者P波变化较小，可能是由于测量失误、导管过长等因素导致的，因此应将导管适当外移，判断P波变化的具体原因。置管后通过X线片确认。

两组均行PICC置管，置管前先通过酒精棉球对电极片位置进行消毒清洁，干燥后与心电监测导联连接，全面监测患者的心电变化。

观察指标：对比两组尖端到位率、置管时间，观察超声联合腔内心电图定位法PICC尖端定位准确性。

结 果

置管时间对比；联合组平均置管时间(24.25±2.64)min，对照组平均置管时间(28.05±3.31)min，两组对比差异有统计学意义(t=6.346，P=0.000)。

尖端到位率对比：联合组尖端到位率高于对照组(P＜0.05)，见表1。

超声联合腔内心电图定位法PICC尖端定位准确性：联合组出现特征性P波48例，X线片检测尖端到位49例，准确率97.96%。

表1 两组PICC尖端到位率对比[n(%)]

讨 论

PICC置管是临床治疗的重要手段之一，但治疗时，若置管过短难以达到相应的疗效，同时还可能使导管漂移，引发导管尖端移位，增加血栓性静脉炎等并发症发生率；若置管过深，则会导致导管尖端进入心房，对上腔静脉丛造成刺激，增加心律失常等并发症发生率[4]。因此，在PICC置管时，保证导管尖端定位的准确性具有重要的意义。

本次研究结果显示，联合组尖端到位率高于对照组，置管时间少于对照组(P＜0.05)。联合组P波预测尖端到位情况与X线片检测结果一致性较高(P＜0.05)。导管异位的研究是PICC置管中的重点课题之一，也是发生率较高的并发症类型，约20%[5]。目前大多数医院都是通过X线片对导管尖端位置进行确认，但这种方法存在滞后性的劣势，一旦发现有导管移位或不到位，需要重新调整导管位置，调整后还要再拍摄X线片[6]。而通过超声联合腔内心电图定位法能对置管的整个过程进行实时监测，根据心电图P波的变化判断导管尖端的位置，不仅提高了置管过程的可控性，同时也降低了PICC尖端异位的发生率，改善了患者预后。但在临床实践中应当注意，若患者P波振幅较低，则应观察是否存在异位的现象，及时纠正，保证PICC置管的效果。

综上所述，超声联合腔内心电图定位法能有效提高PICC尖端定位准确率，缩短置管时间，值得推广应用。