北京市药品“零差率”政策对全科医师执业行为的影响

100052北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心

药品“零差率”政策是近年来我国基层医疗机构开展的一项重要改革，“零差率”药品是选择在社区卫生服务机构中，对常见病、多发病使用的基本药品，均要实行政府集中采购、统一配送和实行按药品进价销售[1]。

社区医生作为基层医疗服务的提供者，在“零差率”政策的实施过程中，他们发挥着重要的作用[2-3]。他们对“零差率”药品的认知、态度及行为直接关系到社区人群合理受用“零差率”药品的水平，探索社区医生在政策影响下的行为方式是一项重要工作。本文以北京市原宣武区为研究现场，研究政策实施对医师执业行为的影响，旨在了解社区医生对“零差率”药品的知、信、行情况及其影响因素，为针对开展合理使用“零差率”药品的健康教育干预提供理论依据[4]。

资料与方法

2017年11月以北京市原宣武区为研究现场，对辖区内8所社区卫生服务中心及其下属社区卫生服务站的全科医生进行问卷调查。调查对象的纳入标准为具备全科医师执业资格的社区全科医师，采用随机分层抽样，每个社区卫生服务中心为单位发放问卷25份，共发放问卷200份。

调查方法：问卷内容包括调查对象人口学特征、“零差率”药品相关知识的认知情况及“零差率”药品的可获得性，主要关注可选择的“零差率”药品种类变化情况等；问卷调查前对调查人员进行培训，说明问卷填写规则及要求，并有专人审核问卷，进行质量控制。共发放问卷200份，有效回收191份，回收率95.5%.

统计学方法：在问卷调查完成以后，用Epidada 3.0软件录入数据，应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态性和方差齐性采用独立样本t检验分析，不符合正态性和方差齐性采Mann-WhitneyU检验。两组间计数资料的比较采用χ2检验，率的计算和比较采用χ2检验。以α=0.05为检验标准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

本次调查的191名医生中，男23.0%，女87.0%。年龄31～40岁及41～50岁者为主，分别占44.5%和27.2%。工作年限＞10年69.6%，文化程度以本科为主(72.8%)，其中所在科室以全科为主(68.1%)，职称以主治医师和医师为主，分别占57.6%和23.0%，见表1。

医生对合理使用“零差率”药品的知识掌握情况：问卷中设置10道单选题和7道多选题，考察医生对高血压、糖尿病、冠心病以及脑血管病4种慢性病的“零差率”药品的掌握情况。其中关于高血压知识有7道单选题，答对≥4道的医生占92.1%；冠心病知识部分有2道单选和1道多选，答对≥2道的医生占68.6%；糖尿病知识部分有1道单选，4道多选题，答对≥3道的医生占33.0%，其中下列磺脲类药中属于“零差率”药品这道题的正确率只有18.3%；脑血管病知识部分有2道多选择题，答对≥1道的医生仅占11.5%；这两道题的正确率分别是4.7%和7.3%。

医生日常诊疗中的用药习惯：98.4%调查对象在日常诊疗过程中首选“零差率”药品，其中首选西药143人(74.9%)，首选中成药45人(23.6%)，首选其他种类药品3人(1.6%)。影响其首选用药的最主要因素是患者病情和药品疗效(158人，82.7%)，见表2。

调查结果显示，男性和女性在选择药品种类时差异有统计学意义(P=0.02)，男性和女性选择西药的率分别是61.4%和78.9%；不同的年龄段选择药品种类时差异有统计学意义(P=0.04)；不同的工作年限在选择药品种类时差异有统计学意义(P=0.02)，工作＜3年、3～5年、6～10年、＞10年选择西药的率分别是75.0%、45.5%、74.4%和77.4%。不同科室的医生选择药品种类时差异有统计学意义(P＜0.01)，中医科选择中药的比例78.0%，见表3。

“零差率”药品的可获得性：从表中可以看出有37.7%的医生在日常诊疗过程中有时遇到常用药未包含在“零差率”药品范围内的情况，有35.1%的医生认为经常遇到；有49.2%的医生有时遇到药房断货的情况，25.1%的医生认为偶尔遇到；49.2%的医生认为现有“零差率”药品能够满足日常诊疗的需要；42.9%的医生认为可选择的药品种类有所增加，有37.2%的医生认为没有变化；现有“零差率”药品最迫切需要改进的排在前3位的分别是增加药品种类、提高药品疗效和打破药品级别限制，见表4。

表1 研究对象人口社会学基本情况描述

表2 医生日常诊疗中的用药习惯

表3 日常诊疗过程中首选的药品种类(西药与中药)分析

调查结果显示，自“零差率”销售政策施行以来，男性和女性在日常诊疗过程中可选择的药品种类变化的差异无统计学意义(P=0.746)；不同的年龄段可选择的药品种类变化的差异无统计学意义(P=0.812)；不同的工作年限在可选择的药品种类变化的差异无统计学意义(P=0.597)；不同科室的医生可选择的药品种类变化的差异有统计学意义(P=0.015)；教育程度不同在可选择的药品种类变化的差异有统计学意义(P=0.048)；不同的职称在可选择的药品种类变化的差异无统计学意义(P=0.812)，见表5。

讨 论

社区医生是药品“零差率”政策的主要执行者，其有关药品知识的掌握情况直接影响到该政策的普及力度。本次调查发现，北京市原宣武区社区医生的文化程度以“本科”为主(72.8%)，主治医生及以上职称占一半以上，但是对药品“零差率”的相关知识掌握不牢固，4种慢性病相关问题的回答正确率不一，由高到低依次为高血压、冠心病、糖尿病和脑血管病，说明社区医生对药品部分知识掌握得较好，但有些知识仍不尽人意。其中高血压和冠心病的准确率最高，这可能与这两种慢性病是社区常见疾病有关；其中脑血管病常用的钙通道阻滞剂与抗血小板聚集药物中属于“零差率”药品两道题的正确率分别是4.7%和7.3%，提示社区医生关于脑血管病的认识存在误区、相关知识较为匮乏[5]。未来社区医院还需要建立健全培训制度，由经过培训的技术骨干带动本单位积极开展“零差率”药品相关知识的培训和再教育，提高医生对合理用药知识的掌握能力[6]。

表4 政策施行后“零差率”药品的可获得性

本研究显示，随着“零差率”药品政策的实施，98.4%的医生在日常诊疗过程中首选“零差率”药品，中医科选择中药的比例较高，其他都是选择西药的比例高；影响社区医生首选用药的最主要因素是患者病情和药品疗效，其次是患者意愿。反映出大部分的社区医生能够在接诊过程中面对常见病时选择“零差率”药品，充分显示了“零差率”药品的应用普及率较高[7]。但是社区卫生服务机构药品零差率销售在取得一定成效时也出现了一些不容忽视的问题。药品的招标程序复杂、手续繁多，影响了药品在医院的流通，其次生产企业的准备时间不够、流通企业的利润变少也是影响药品断货的重要原因[8]。

自“零差率”销售政策施行以来，将近一半的医生人在日常诊疗过程中可选择的药品种类有所增加，有37.2%的医生认为没有变化；教育程度不同、所在科室不同在可选择的药品种类变化的差异有统计学意义；这可能是教育程度不同，对临床用药的认识不同，教育程度越高越能充分认识、使用“零差率”药品。医生认为现有“零差率”药品最迫切需要改进的排在前3位的分别是增加药品种类、提高药品疗效和打破药品级别限制[9]。解决这些问题需要政府、生产企业和医生的共同努力，例如，政府调控药品的流通市场，生产企业增大研发资金的投入，提高自己的技术能力，研究出疗效更好的药品，医生根据自己的临床用药经验，为增加药品种类提出合理化的建议[10]。

表5 日常诊疗过程中可选择的药品种类(零差率与非零差率)变化情况分析

综上所述，药品“零差率”政策的实施已经在一定程度上改变了社区医生的用药行为，使得患者能够享受到国家政策的好处，但同时也暴露出一些政策实施过程中的不足，例如社区医生药品知识掌握不牢固，日常用药未包含在“零差率”药品范围内的情况，药房断货的情况等，这些问题都影响政策实施的效果。因此当前仍有必要继续加强药品“零差率”政策的宣传，加强对社区医生不常见疾病知识的培训和考核，构建综合、系统的干预策略；保证基本药物及时、足量、保质供应，满足广大群众基本用药；针对药物集中、公开招标，同时减少一些流通环节，有效解决药品断货等问题，从而提高政策的普及率，最终使政策利益最大化。