困难腹腔镜下胆囊切除术手术体会

吴廷红

摘要 目的：探讨困难腹腔镜下胆囊切除术治疗的体会。方法：回顾性分析实施困难腹腔镜下胆囊切除术患者的，临床资料。结果：53例患者平均手术治疗时间（73.41±3.12）min，平均术中出血量（88.83±12.31）mL，平均住院（3.45±0.41）d，未出现严重并发症。结论：适宜的手术操作技术，能够保证困难腹腔镜下胆囊切除术的顺利完成，切实达到手术治疗的目的，可改善患者的临床症状。

关键词 困难腹腔镜下胆囊切除术；胆囊炎；胆囊周围粘连

临床治疗胆囊良性疾病常采用腹腔镜胆囊切除术，该手术方式具有微创的优势。随着腹腔镜技术的发展，其临床治疗适应证逐渐增加，且治疗技术不断完善，多数困难胆囊切除术均能够在其辅助下完成。为了全面了解困难腹腔镜下切除术治疗的影响因素，回顾性分析2014年3月-2018年1月于本院实施困难腹腔镜下胆囊切除术的53例患者资料，基于其手术治疗的情况与结果进行分析，现报告如下。

资料与方法

2014年3月-2018年1月收治实施困难腹腔镜下胆囊切除术患者53例，男30例，女23例；年龄23～75岁，平均（55.41±4.52）岁。其中慢性结石性胆囊炎24例，急性结石性胆囊炎26例，慢性萎缩性结石性胆囊炎3例。

方法：给予全身麻醉，气管插管，C02气腹压力设置在8～12 mmHg，分别在脐孔、剑突下、锁骨中线与肋缘下2 cm交汇位置予以处理（为三孔法），少数患者应用四孔法。在腋前线与肋缘下4 cm予以穿刺口，将胆囊与右肝向上挑起。处理胆囊三角时尽量接近胆囊，防止胆总管损伤，剥离胆囊床后，根据胆囊和结石的大小，采用扩张器取出胆囊，结合创面决定是否放置腹腔引流管。术后实施抗炎、补液治疗，存在基础性疾病的患者需进行对症治疗，术后1d可以指导患者适当活动，复查体温、血常规正常情况下方可出院。

观察指标：记录手术治疗情况，术中出血量及住院时间，并且观察患者手术后是否出现不良反应。

结果

53例患者均实施腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹1例，平均手术治疗时间（73.41±3.12）min，平均术中出血量（88.83±12.31）mL，平均住院（3.45±0.41）d，且未出现严重并发症。

讨论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤较小、患者住院时间较短以及恢复速度较快等特点，逐渐在胆囊良性疾病患者外科治疗中得到推广应用。复杂性、困难性腹腔镜胆囊切除术患者由于自身胆囊条件较差，故而手术难度较大。患者手术期间不良问题发生率较高，手术时间相对较长，且存在着诸多潜在风险因素。困难腹腔镜胆囊切除术实施期间，需要予以高度重视，增强主治医师的警惕性，进而提升困难腹腔镜胆囊切除术患者的临床治疗成功率。

胆囊周围粘连：针对存在手术史、腹腔粘连的患者，在制作气腹的过程中，穿刺点需要距离原切口至少5 cm，尽量避免贴近粘连带。在穿刺失败的情况下，不可以实施反复多次穿刺，可以转变为小切口气腹制作方式，进而减少对患者腹内脏器所带来的损伤。

反复发作的胆囊炎症会引发胆囊与周围脏器粘连：分离粘连时先从胆囊底部开始，贴近胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上撕下，避免盲目使用电灼切断。确有需要使用电灼切断粘连组织时，一定要反复确定是否会损伤肠管及胆管等重要结构。置入腹腔镜后，需要全面且细致检查患者的穿刺点周围肠管状态，明确其是否存在损伤，而后采用电凝钩细致分离腹腔粘连。还有一些患者存在着右上腹腔粘连的问题，致使患者胆囊检查困难重重，可以采用电钩、电剪等游离网膜和腹腔粘连束带。肠管和腹壁的粘连，采用组织剪贴近壁腹膜锐性分离。在面对较大面积肠管和腹壁粘连的情况下，则需要考虑是否需要中转为开腹手术。在腹腔镜的辅助下了解患者腹腔内粘连情况，如果粘连无法解除则需要及时中转开腹治疗，将患者的生命安全置于首位。

胆囊三角区的显露：当患者存在胆囊萎缩纤维化、充满型胆囊结石等情况时，使用抓钳牵引胆囊底部和颈部十分困难，可牵引底部的抓钳，按压遮挡視野的周围脏器。手术中主治医师可以尽量将胆囊向右上腹推拉，展现出患者的胆囊三角区域。在三角区展现效果仍然不够理想的条件下，则可以在胆囊中、下处将胆囊前壁横行剖开，借助吸引器抽取干净囊中积液，而后将胆囊中结石清理干净，放置在标本袋中。牵引切开的胆囊壁处理胆囊三角、胆囊急性炎症、胆囊颈部结石嵌顿及胆囊积液。

胆囊三角的解剖与处理：因胆囊三角脂肪堆积、胆囊三角急性或亚急性水肿、胆囊三角冰冻样粘连，难以全面观察胆囊三角解剖情况。针对上述问题，则需要贴近胆囊位置实施胆囊管区域的分离。坚持从外侧向外后侧分离的原则，而后在内侧三角内实施分离，避免损伤患者的胆囊。展现出形似“象头”“象鼻”的胆囊壶腹一直到胆囊管慢慢变细，其结构特点突出后处理胆囊管，通过上述方式通常可以对多数困难问题予以处理。

分离期间如果胆囊三角下方区域展现不够清楚，则可以应用五孔法予以处理，在第五孔套管内置入三爪钳，采用三爪钳向下方推压肥厚的网膜及胃、十二指肠等脏器。

本研究结果显示，53例患者均实施腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹1例，手术治疗成功率相对较高，且未出现严重并发症。困难腹腔镜下胆囊切除术治疗下，以高水平的临床操作技术能够避免胆囊周围粘连等不良问题的发生，提升手术治疗的成功率。

综合上述观点，适宜的手术操作技术下，能够保证困难腹腔镜下胆囊切除术的顺利完成，切实达到手术治疗的目的，改善患者的临床症状，建议在临床治疗中推广应用。