肝癌伴严重低血糖1例临床报告及相关机制初探

张丹等

摘要 低血糖是肝癌的一种少见伴癌综合征，文章介绍肝癌所致严重低血糖1例，综合文献探讨其中医、西医发病机制及目前的治疗方法。

关键词 肝癌；低血糖；机制；治疗

肝癌是全球发病率及病死率均排名前列的恶性肿瘤。同样，在我国肝癌是居第4位的常见恶性肿瘤，是死亡率仅次于肺癌、胃癌的肿瘤。研究数据表明，在2012年全球约有782500例新发肝癌，同年死于肝癌者约745500人，其中约有50%发生于我国。肝癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，首发症状多种多样。肝脏是维持血糖稳定的重要器官，部分患者以低血糖症为肝癌的首发症状。低血糖是肝癌较为少见的伴癌综合征之一。其发生率4%～27%，常见于肝癌的晚期，一旦出现反复低血糖，意味着预后不良。目前中医西医均无有效的治疗方案。本文报告1例治疗过程中出现反复低血糖的病例，同时根据文献资料总结目前该病中医、西医发病机制研究情况及现有治疗方案。

病历资料

患者，男，41岁，因“阵发性腹痛5d”入院。入院时查体：双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿哕音，叩诊心界不大，心率117次/min，节律整齐，心音正常，腹软，腹部压痛，无反跳痛。肝脾肋下触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊呈鼓音，移动性浊音（+-）。肝区叩击痛。腹部增强CT：肝稍大，表面光滑，肝叶比例失调，肝裂无增宽，肝内多发结节及片团状密度减低影，边界不清，以肝左叶明显，增强扫描呈快进快出型，其内见较多迂曲血管影；肝内点结状钙化灶。门静脉主干及右支显示良好，左支显示稍细。肝内外胆管未见扩张。肿瘤标志物：甲胎蛋白>1 210 ng/mL，C肽（空腹）>0.015 nmol/L，胰岛素（空腹）1.39 pmol/L；皮质醇（空腹）772 nmol/L，促肾上腺皮质激素（空腹）0.810 pmol/L，皮质醇（第2天0点）398 nmol/L，促肾上腺皮质激素（第2天0点）1.10。空腹血糖2.0 mmol/L，余餐后1、2、3 h胰岛素，血糖未见明显异常。入院后反复出现心悸、大汗，多次测得血糖明显降低，予静脉推注高糖后症状缓解，之后继续予以静脉滴注高糖、保肝、退黄等对症治疗，低血糖频发，患方商量后表示不进一步治疗，要求签字自动离院，出院1 d后死亡。

讨论

临床表现及机制：低血糖分为空腹低血糖和餐后低血糖，空腹低血糖多见于器质性疾病，如胰岛功能异常、重症疾病（肝衰竭、肾衰竭、营养不良）、胰外肿瘤等。餐后低血糖多见于功能性疾病，如糖类代谢酶的先天性缺乏、特发性反应性低血糖等。肝脏疾病（如肝炎、肝硬化、肝癌）所致的低血糖以空腹低血糖为主，案例中患者以空腹血糖升高为主。其中肝癌所致低血糖雖发生率较低，但发病机制复杂，治疗难度大，预后不良。不同原因所致的低血糖表现均一样，轻度低血糖多出现交感神经兴奋表现，如心悸、大汗、饥饿、焦虑、紧张、四肢冰凉、面色苍白等，血糖进一步下降则出现脑功能障碍，表现为语言迟钝、视物不清、步态不稳、幻觉、嗜睡等，如果低血糖持续得不到纠正，甚至可出现昏迷、死亡。

目前肝癌所致的低血糖原因尚不明确，研究认为主要与下面几个方面关系密切：①营养摄入不足：肝癌通常伴随胃肠道不适，进食减少，营养物质缺乏，低血糖随之发生。②肝正常组织减少，肝糖原的合成和分解发生障碍。③消耗过度：Ndububa等的研究发现，肝癌合并低血糖症的发生与肿瘤负荷呈正相关，肿瘤体积越大者，糖消耗越大。当葡萄糖的消耗超过肝脏的合成能力时，易发低血糖。④胰岛素升高：正常肝组织减少，肝脏对胰岛素灭活减弱，同时肝硬化伴侧支循环开放，部分胰岛素不经过肝脏灭活，直接入血，导致低血糖发生。⑤雌激素增加：肝功能减退时，肝脏对雌激素的灭活作用减弱，雌激素增加，其能拮抗胰高血糖素，致组织内葡萄糖利用率增加，导致低血糖。⑥肝癌组织能异位分泌胰岛素样生长因子（IGF）Ⅰ和Ⅱ、胰岛B细胞刺激因子，两者均可产生胰岛素样效应，促进外周细胞摄取葡萄糖，增加低血糖发生概率。

在中医方面，有学者认为“胰脾同源”，改善血糖当重视脾功能调节。胰脾同居中焦，主运化水谷精微，主运化水谷精微，胰腺分泌的消化酶是脾主消化的物质基础，胰腺分泌的如“胰岛素”是“脾主散精”的物质基础。同时有研究者认为肝癌所致低血糖当从肝脾论治，张仲景在《金匮要略》中指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝主疏泄，调畅气机，肝气条达则脾胃升降有常，清阳得升，浊阴得降，则脾胃对于精微物质的吸收输布正常。肝癌所致低血糖，多为肝病及脾，肝失疏泄，脾胃运化失常，水谷精微生产布散失常，血糖作为精微物质之一则易低。

此类低血糖通常发生于肝癌晚期，治疗手段十分有限。常用的方法有：①对因治疗：肝脏减瘤术或肝动脉化疗栓塞术，治疗原发疾病，肝癌控制，低血糖得已缓解。②临时对症处理：根据不同程度的低血糖，按照低血糖处理原则。患者能够自理时，口服>20 g的碳水化合物。患者需家人帮助时，口服>20 g的碳水化合物（液体或固体）或注射1mg胰高血糖素（静脉注射或肌内注射）。院前基本医疗处置：注射1mg胰高血糖素（静脉注射或肌内注射）或静注25 g葡萄糖溶液。院内急诊处置：静注25 g葡萄糖溶液或静注1 mg胰高血糖素。重症监护（脑水肿）：静脉滴注20%的甘露醇溶液200 mL、适量地塞米松（16～24 mg/d），高流量吸氧，适量使用镇静抗惊厥药，静脉滴注极化液（葡萄糖+胰岛素+氯化钾）。③长期治疗方案：寻找低血糖发生规律，提前输注葡萄糖以预防。或激素治疗（地塞米松2 mg/d或泼尼松龙40 mg/d）。此类疾病虽然预后差，但及时纠正严重低血糖，合理安排低血糖防治方案，可延长患者生存时间。