多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定

马东程等

摘要 目的：探讨多发肋骨骨折的法医临床鉴定要点。方法：收治胸部损伤导致多发肋骨骨折患者100例，对患者的门诊、住院病历以及影像学资料进行分析，对于阳性或者阴性肋骨骨折的患者，均在外伤3～4周左右进行相应的胸部CT平扫+三维重建，并以该结果作为法医临床医学鉴定的最终依据。结果：100例患者共460处肋骨骨折，外伤后仅行胸部正斜片检查的43例患者经检查共81处肋骨骨折，13例患者原共计26处肋骨骨折后经过胸部正斜片复查新发现28处肋骨骨折；30例患者共计55处肋骨骨折通过胸部CT复查后发现100处肋骨骨折。其他57例外伤后胸部CT检查共发现257处肋骨骨折，经胸部CT复查后发现肋骨骨折332处。结论：在多发肋骨骨折诊断过程中，往往会由于检查位置、检查条件以及检查时间等因素，造成漏诊或者误诊。

关键词 肋骨；多发骨折；法医；鉴定

多发肋骨骨折作为临床极易出现漏诊或者误诊的一个症状，一旦出现漏诊或者误诊，将会对患者的生命健康带来严重威胁，也会对损伤程度鉴定及伤残等级鉴定结果产生重大影响，更会使后续的刑事量刑及民事赔偿的判决产生很大的偏差。基于此，本文通过对多发肋骨骨折诊断过程中影像学、检查方式以及检查时间等因素对肋骨骨折检查的影响进行探讨，重点对肋骨骨折的影像学特点以及法医临床医学鉴定中的要点进行分析，现报告如下。资料与方法

2016年1月-2017年1月收治胸部损伤导致多发肋骨骨折患者100例，年龄10～76岁，平均（46.7±3.5）岁。所有患者均接受检查，且病历资料以及图像资料十分完整。

方法：采用回顾性分析方法对100例肋骨骨折患者资料进行分析。其中，开始仅行胸部斜位检查43例，13例患者于4、12周后再次复查胸部正斜位，30例患者于4、12周后再次进行胸部多层螺旋CT检查；其他57例均为直接进行胸部多层螺旋CT检查，并均于4、12周后再次通過多层螺旋CT进行复查。

评定标准：以外伤后行胸部正斜位影像资料或者胸部多层螺旋CT片检查中的检查结果为基础，将伤后4、12周再次复查新发现的肋骨骨折情况与外伤后检查结果进行对比，观察是否是由同一次外伤所致，如果是由同一次外伤所致，则以最后发现的肋骨骨折根数作为最终结果。

结果

100例患者共460处肋骨骨折，外伤后仅行胸部正斜片检查的43例患者经检查共81处肋骨骨折，13例患者原共计26处肋骨骨折后经过胸部正斜片复查新发现28处肋骨骨折；30例患者共计55处肋骨骨折通过胸部CT复查后发现100处肋骨骨折。其他57例外伤后性胸部CT检查共发现肋骨骨折257处肋骨骨折，经胸部CT复查后发现肋骨骨折332处。经过多次影像资料对比，复查前后发现的肋骨骨折均为同一次外伤所致。

讨论

肋骨的解剖结构：人体的肋骨结构是由平分在胸廓两侧的12对（共24根）肋骨构成的，前端1～7肋主要是借助软骨与胸骨相连接；第8～10肋主要是借助软骨与上一肋骨软骨相连接，并形成肋弓，第11、12肋为前端游离。其主要的骨折类型包括完全性肋骨骨折、不完全性肋骨骨折。

影像学因素对肋骨骨折的影响：现阶段对于肋骨骨折观察使用的影像学技术主要包括胸部平片和螺旋CT平扫+三维重建两种方式。胸部平片由于其操作简单、快捷且经济性较强，但是对于无明显错位或者不完全肋骨骨折往往很难发现。相比螺旋CT平扫+三维重建在扫描速度、范围、图像分辨率以及后期处理功能等方面均优于胸部平片。除此之外，螺旋CT平扫+三维重建还可以对患者受伤部位进行多角度、全方位的观察，在多发肋骨骨折诊断过程中，不仅可以发现较为明显的肋骨骨折，对于无明显错位或者不完全性的肋骨骨折也有着非常显著的效果，但是当肋骨骨折线与螺旋CT扫描方向重合时，极易导致漏诊现象的发生。

时间因素对肋骨骨折的影响：在实际的临床治疗过程中，肋骨骨折愈合主要分为3个阶段，第1个阶段为血肿炎症机化期，一般指患者外伤后6 h～2周内；第2个阶段为原始骨痂形成期，一般指患者外伤后4～8周；第3个阶段为骨痂改造塑性期，一般指患者外伤后8～12周。在患者肋骨骨折愈合的过程中，往往会由于呼吸、翻身、咳嗽等动作而导致骨折处移位现象的发生。

综上所述，在实际的法医临床学对多发性肋骨骨折鉴定过程中，应从以下几个方面出发，开展相应的鉴定工作。①首先是鉴定时机。研究发现，在对患者肋骨骨折进行鉴定时，应在患者伤后3个月左右进行伤残等级鉴定，这样可以有效减少漏诊的发生。②其次是在对符合鉴定时机标准的患者进行鉴定时，在接受委托后，应对患者的病历资料进行确认，并结合影像学资料对肋骨骨折部位进行确定。③最后是在使用CT检查时，往往会出现肋骨骨皮质皱褶，但并未发现明显的骨折线，当遇到这种情况时，建议在患者外伤后4～12周进行复查，然后对比复查前后影像学资料，最终对肋骨骨折情况进行确定。