基于快速康复外科理论下的肝胆管结石肝切除术患者的围手术期护理干预

王娟

摘要 目的：探讨肝胆管结石肝切除术患者基于加速康复外科理论下的围手术期护理干预实施方法及可行性。方法：收治肝胆管结石肝切除术患者108例，分为对照组与干预组。对照组行常规围手术期护理，干预组行基于加速康复外科理论下的围手术期护理干预。结果：干预组首次排气时间、排便时间、下床活动时间、经口进食时间、住院天数以及费用均明显比对照组优（P<0.05）；术后72 h患者舒适度四项维度均明显高于对照组（P<0.05）；干预组术后24 h、72h疼痛评估结果均明显低于对照组（P<0.05）。结论：基于加速康复外科理论下的围手术期护理干预在肝胆管结石肝切除术患者护理中，安全可行，可有效减少住院费用，缩短术后排气、排便时间以及住院时间，提高舒适度，降低疼痛程度。

关键词 肝胆管结石；肝切除术；加速康复外科理论；围手术期护理干预

肝胆管结石是一种常见病，且常引起胆管炎甚至癌变等严重后果，腔镜手术进行规则肝叶或肝段切除是目前最主要且有效的治疗方法。由于手术所带来的创伤较大，加之肝脏病理生理结构本身较为复杂，患者手术之后会面临着恢复慢、营养差、病死率高以及并发症多等棘手的问题。为此，促进患者早期、舒适康复是当前临床研究的重点难点。加速康复外科（ERAS）是近年来提出的一种新型的医学理念和治疗康复新模式，同时其还可被称之为术后快速康复。该模式对传统外科围手术期处理的行为和思维原则进行了革新，并获得了循证医学的肯定。鉴于此，本研究基于加速康复外科理念的指导下，进行围手术期护理措施的制定，并对其在肝内外胆管结石实施肝切除术后中的应用效果进行探讨，旨在为肝胆管结石肝切除术患者提供更好的护理服务和加速康复外科理念的全面推广。

资料与方法

2016年1-12月收治肝胆管结石行肝切除术患者108例，根据随机数字排列法将其分为对照组和干预组，各54例。对照组女18例，男36例；平均（56.5±13.4）岁。干预组女24例，男30例；平均（57.3±14.3）岁。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：符合肝胆管结石肝切除术适应证；接受肝叶/段切除术；术前ICG R 15正常，年龄18～75岁；术前Child-Pugh分级，结果为A级或者B级；签订知情同意书。

排除标准：属于急诊肝切除术患者；合并有内分泌疾病、心肺疾病、免疫系统疾病等其他较为严重的疾病。

方法：（1）对照组：对患者实施围手术期常规护理，具体操作方法：①入院后根据医嘱给予患者低脂肪半流质饮食，术前12h禁止饮食，术前8h禁止饮水；行术前NRS2002评分，得分≥3分的患者不予以营养干预；术前1 d对患者进行查房，为患者进行手术注意事项、手术方式、术后锻炼等方面指导，同时根据患者情况，给予健康宣教和心理干预，尽量对患者的心理压力进行缓解。②术后肛门排气、止呕，按照医生嘱咐给予饮水，并逐渐过渡到低脂半流质食物，直到出院。③鼓励患者早期进行床上、床下活动，但并未针对活动建立起具体量表。④术前在患者病房进行胃管、导尿管留置，按照医嘱咐在术后1周左右即可将尿管拔除，在肛门排气之后将胃管拔除。⑤在出院之后，进行电话跟踪随访。（2）加速康复护理干预组：①术前干预：a.重视对患者及家属的心理干预，了解患者心理活动，加强沟通与解释，让患者了解该术式的理念及要求，并从心里真正接受快速康复中的要求，摈弃传统做法；让医患之间充分信任，患者医疗全过程参与度越高，配合度越高，更利于康复。b.患者入院24 h内责任护士常规对患者实施营养风险初步筛查（我科护士均通过了营养评估、疼痛评估等考核并授权），根据NRS2002评分，得分≥3分的患者，责任护士报告主管医生，医生联系营养科根据患者具体情况配制肠内营养液混悬液口服，由责任护士监督执行，同时营养科老师监测患者营养情况，若肠内营养供应不足，那么可通过肠外营养进行补充；术前充分地营养支持是更好地为术后快速康复奠定基础。c.术前肺部功能训练：科室制作了术前肺部功能训练清单，责任护士术前3 d根据清单要求指导患者正确的深呼吸[缓和、均匀深吸气-屏气（10～20s）-用力吐气]及有效咳嗽方法，吹气球，利用呼吸器进行肺部功能训练等。d.术后康复前移，模拟术后训练，提前训练患者床上活动、翻身、上下床，让其心中有数，术后为患者术后早期下床打好基础。e.疼痛管理：责任护士常规术前运用面部表情量表（FRS-R）或数值疼痛量表（NRS）进行疼痛评估，并制作疼痛笑脸尺、疼痛笑脸图粘贴于病房内，通过责任护士指导及讲解让患者能正确表达自己疼痛性质、程度；并于术前30 min给予NSAIDs类镇痛剂口服或静脉注射，进行预防性疼痛管理。f.皮肤清洁：术前嘱患者进行沐浴1次，特别交代对脐及脐周用肥皂或香皂清洗，术晨护士用酒精再次对脐及脐周皮肤进行消毒，减少伤口感染机会；现我科肝叶切除患者已不进行常规肠道准备。g.术前6 h禁止饮食，术前2h禁止饮水，术前2～3 h给予等渗糖水200～500 mL口服。②麻醉清醒之后：术中胆肠无意外损伤的情况下，术后6 h可给予适当的饮水，12h即可给予米汤进食，监测患者营养情况，若肠内营养供应不足，那么可通过肠外营养进行补充。③术后多模式镇痛：一般情况下术后3 d进行多模式镇痛管理，如术中安置镇痛泵、术后每12 h按时（9：00-19：00）进行静脉注射NSAIDs类镇痛剂，并且每日早晚2次进行疼痛评估，给药后0.5～1 h再次疼痛评估仍>4分者，给予临时追加止痛剂等方式，提高患者舒适感，充分保证患者睡眠质量。④结合患者的个人情况以及病情，按照个体化循序渐进的原则，术后12 h责任护士与康复治疗师、主管医生一起对患者进行术后全面评估，包括生命体征稳定性、麻醉并发症、不适症状、意识情况、腹部切口敷料情况、引流管及引流液情况以及患者双上肢肌力评估结果等。完成评估后，为患者拟定详细的下床活动计划表。在进行活动的过程中，需对患者脉搏、血压、意识以及血氧饱和度等各项基础指标进行监测，同时责任护士与康复治疗师运用舒适状况量表（GCQ）对患者的舒适度进行测评，确保患者在安全的条件下实施锻炼。具体实施方法：在患者麻醉清醒之后，在医护人员的帮助和鼓励下帮助其进行踝泵运动（主要包括踝关节旋转、屈伸，双下肢内翻、外展，膝关节屈伸，术后2h需进行3～5 min活动）、抬臀运动（每次需连续进行10次）；在患者生命体征逐渐稳定之后，通常按照“半卧位-后背离床坐起-床边站立-病室内行走-走廊内行走”的流程开展，即可进行半卧位运动，由责任护士帮助患者在床上坐起1～2次，每次需持续进行5～10min，与此同时，每天对患者进行温水泡脚，并对三阴交、足三里等穴位进行按摩；患者适应坐卧位训练后，辅助患者进行1 h下床活动，每次持续≥15～20 min，可分为3～4次完成；术后2 d辅助患者进行2 h下床活动，每次堅持≥20 min，可分为6次完成；此后结合患者的具体情况来逐渐延长活动时间和增加活动频率。⑤术后为患者留置引流管，以便及时将渗血、渗液进行引流，并对是否出现活动性出血情况进行了解；与此同时，对引流管进行妥善的固定，确保引流管能够保持通畅，并及时对引流液的颜色、量以及性状等进行观察。针对尿管和胃管，本组患者均不在术前放置，若需要进行留置，则在术中麻醉后进行留置，尿管和胃管无胆漏等异常情况者均在术后12～24 h无异常情况时进行拔除。⑥建立QQ群、微信圈和出院随访卡，经由微信公众号对患者进行科普知识的宣传教育，同时及时对患者提出的各种问题进行在线回复或者通过电话及时作出解答，与此同时，叮嘱患者按照医生的嘱咐到院进行复诊。⑦由责任护士与康复治疗师针对我们设定的观察指标制定了一个观察清单，方便收集相关数据，并进行对比分析。

观察指标：①基本情况：对术后排气、排便时间、下床活动时间、首次经口进食时间、住院总费用以及住院时间比较。②舒适状况：运用舒适状况量表（GCQ）对患者的舒适度进行测评，该量表主要包括心理、生理、环境以及社会文化4个维度，28个条目，总分越高表明其舒适度越高。③疼痛：运用描述疼痛量表（VRS）以及数值疼痛量表（NRS）组合成一个疼痛评估量表，结合患者的面部表情及描述进行综合评估，得分越高表示疼痛越严重。

统计学方法：本研究数据均运用统计学软件SPSS 17.0进行分析处理，以（x±s）、率（%）表示结果，以t值、X²行组间对比分析检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组患者基本情况比较：两组患者首次排气时间、排便时间、下床活动时间、经口进食时间、住院天数以及费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组舒适度测评结果比较：两组术后24 h舒适度测评结果差异无统计学意义（P>0.05）；术后72 h，两组四项维度测试结果与术后24 h比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后72 h，两组四项维度测试结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组疼痛情况比较：两组患者术后24 h、72 h疼痛情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

因肝脏是人体非常重要的脏器，在行肝胆管结石肝切除术后，患者通常会伴随有多种并发症。传统理念认为术前胃肠准备以及禁食禁饮可促使吻合口漏发生率和感染率下降。但根据近几年来的研究结果发现，通过实施加速康复外科理念，可有效实现对手术并发症和应激反应的控制，从而促使患者尽早康复。加速康复外科发展主要包括了麻醉方式优化、围手术期护理与微创外科手术治疗。在这方面中，围手术期护理可以说是其中非常关键的环节，其主要包括围手术期营养支持、术前禁止饮食时间的控制、鼻胃管放置、经口进食以及早期活动等。有研究表明，在手术进行肠道准备时，大部分患者都会出现明显不适，从而使其出现水电解质紊乱和肠道菌群出现异位等。但过早禁止饮食不仅会致使患者术中与术后补液量增加，同时还会加剧应激反应。另有研究者发现，通过术前有效的心理干预、健康宣教以及术后引导，可改善患者紧张情绪，从而使得其心理状态和生理状态都能够恢复到较佳的水平上，从而促使手术导致的应激反应有效改善，使得术后各种并发症得到有效减少，从而帮助患者更快康复。

本研究在加速康复外科理念的引导下，结合肝胆管结石肝切除术患者围手术期特点制定干预措施，并为其提供相应的护理帮助，从而实现对传统护理方法麻木、机械等不足之处进行改善，使得肝胆管结石肝切除术患者心理和生理上遭受的伤害能够实现最大程度的控制，使得不利应激水平得到显著控制，加速患者的康复。据本研究来看，干预组患者的排气、排便时间较之对照组明显较短（P<0.05），经口进食时间也更早（P<0.05）。在传统的观念下，在患者肛门排气后才能为患者提供进食，但在加速康复外科理念的引导下，我们在术后24 h内就为患者提供早期的肠内营养供给。这主要是在行肝切除术后，肝脏的功能和生理结构都遭受重创，这使得肝细胞合成卡尼汀的功能迅速下降，从而致使供能和氧化因此受到影响。通过早期的肠内营养供给，能够保证机体供能需求，从而实现对肝功能的有效改善。根据本研究来看，干预组患者下床活动时间早于对照组（P<0.05），术后72 h舒适度明显高于对照组（P<0.05）；术后24 h、72 h疼痛轻于对照组（P<0.05）。由于常规监护设施、引流管以及疼痛等多方面的限制，使得患者往往无法进行早期的下床活动，并且传统的观念认为术后放置胃肠减压管直至排气，可提高手术安全性，但这也使得患者的下床活动受到了限制。近年来根据大量报告证实，预防性引流管在使用时应当慎重考虑。现绝大多数手术不再进行常规尿管、胃管的放置，部分放置的患者通常在术后12～24 h无异常情况时早期拔除，同时结合患者的具体情况为其制定锻炼计划表，帮助患者尽早进行床下活动，故患者的下床活动时间较早。而通过不进行引流管的常规放置和鼓励患者积极运动，使得患者的舒适度在术后明显提升。根据国外研究报道表明，通过加速康复外科模式的实施，可实现对术后住院时间的缩减、住院费用的控制。根據本研究结果来看，通过尽量减少静脉营养使用量，鼓励患者早期进食，积极下床运动帮助食欲和体力恢复，干预组的住院时间和费用均明显少于对照组（P<0.05），这与国外研究结果一致。

综上所述，通过对肝胆管结石肝切除术患者应用加速康复外科理论下的围手术期护理干预，可促进患者排气、排便，缩短下床、进食、住院时间，降低住院费用，同时还可促使患者舒适度提升和疼痛的控制。但本研究样本量较少，且未进行中远期的观察，故还需通过更多的研究作进一步的探讨。