电子信息技术对术中执行力的应用效果研究

薛惠

摘要 目的：探讨电子信息技术在围手术期患者中的应用效果。方法：分析影响手术中医嘱执行力的原因，针对原因制定相应的整改措施。结果：实施整改措施后，术中医嘱执行力较前有较高提升，减少了护士因医嘱不规范等问题所耗费的时间，提升了患者及手术医生的满意度。结论：手术室电子信息化管理，为手术患者提供了高效安全的保障，提高了手术安全管理的水平、工作效率和服务质量。

关键词 信息技术；围手术期；执行力

手术室是医院的重要医疗资源，也是医院进一步发展、提高运行效率的瓶颈。手术室所产生的效益与流程的优化，受到医院管理者的日益重视，大多数医院已经意识到科学、明确、成功地管理手术室可缩短患者平均住院时间，对提高医院的社会和经济效益有非常重要的作用。手术室电子信息化管理，为手术患者提供了高效安全的保障，能够满足新型手术室的需要，可提高手术安全管理的水平、工作效率和服务质量，为切实落实管理需要提供了一种准确可靠的手段。

资料与方法

我院洁净手术室共22间，南北两院各11间，每日正常开放手术间19～21间。现有手术室护士64人，其中专科护士6人，麻醉护士6人，复苏护士4人，产假5人，病假1人，外出学习1人，轮转1人，门诊护士1人，实际在岗55人。

电子信息系统的构成与应用：（1）电子系统的构成：手术室电子系统以护理信息系统下的手术室工作站为主平台，集成临床信息系统、电子病历系统、麻醉工作站等系统。系统主要包括以下手术预约管理系统，移动护士工作站（包括患者身份识别系统、手术医嘱执行、手术物品清点）、病理标本管理、物资管理、手术人员考勤管理等模块。（2）手术中相关的电子信息系统应用：①病理标本的申请模块：系统设置能够对信息填写不全的申请单自动拒绝提交和打印病理条码。快速病理结果直接发送到手术间的麻醉工作站，医生可直接阅读。模版化申请单和结果报告单节省了医生手工填写表格的过程和时间。电子信息化应用对手术标本从采集、登记、保存和接收确认等过程加强管理具有非常重要的作用。②手术物品清点模块：手术物品清点单，作为一份客观资料，真实地记录了手术物品清点的过程和内容，同时作为一份护理记录，其书写的质量和准确性也是极其重要的。针对传统手术物品清点程序，通过PDA完成物品的清点以及手术清点记录单的书写，提高了护理文件书写的规范性，自动管理质控点的设置有效保证了护理文件书写的质量。通过系统的质控功能，直接完成对护理记录单终末质量的检查，不再需要纸张的复写和专人检查，节省了人力和物力成本的消耗，同时让护士有更多的时间可以做好患者围手术期的护理工作。③手术医嘱执行模块：手术医嘱由手术相关医生于患者手术前在病房完成，需由手术室护士执行的医嘱，应于“用药途径”中写明“手术用（静脉滴注）”“手术用（外用）”等。患者接入手术间后，巡回护士应及时核对医嘱，发现药品与医嘱不符等现象及时电话联系医生予以更改，确保手术医嘱的及时执行。

手术医嘱执行力不足的原因分析：手术室实行电子信息系统后，因病理标本的申请模块、手术物品清点模块等所具有的自身提醒及自动拒绝提交和打印功能等，使得这两个模块在术中具有高效的执行力和准确性，但对于术中的医嘱执行力方面的问题存在较为明显的缺陷，我院北院手术室2017年1-6月医嘱执行缺陷共计445例，现将医嘱执行缺陷的原因进行分析，见表1。

相应的整改措施：（1）加强培训：①加强病房医师培训：医院实行电子病历后，应在第一时间以科室为单位对具有资质的执业医师、进修生、研究生、实习生进行集中培训。对于患者入院后的手术用药医嘱应在“用药途径”中写明“手术用（静脉滴注）”“手术用（外用）”，术后转ICU医嘱，需开具“术后转科”，备注“转ICU”，对于术中追加的临时用药医嘱应及时开处，确保执行时间的准确性。②加强病房护士培训：病房护士为接收患者医嘱的第1人，应明确病房普通医嘱与手术医嘱的正确开处方式，如有疑问或发现医嘱有误，应第一时间联系相关医师，予以更正，把好手术医嘱第一关。对于应由手术室护士执行的医嘱，病房护士应做到目标明确，避免医嘱的跨科不规范执行。③加强手术室护士培训：手术室护士尤其是巡回护士应掌握手术医嘱的相关查询路径，点击设置查询时间，进入医嘱页面，将术中带药与手术医嘱进行核对，正确无误后，按点及时执行。对于医嘱中的常见问题应具有一定的判断与解决能力，因系统问题而引发的执行医嘱不力，应及时与专业的系统维护人员联系，避免手术医嘱的执行延误。（2）张贴相关标识：各手术间放置术中带药专用白色透明框，此框用于专门放置患者带入手术间的各类药物，并在框外张贴醒目红色标识“使用后请执行医嘱”。白色透明框可以使巡回护士能对框内药物一目了然，同时对于未使用的药物能及时发现并带回病房，防止药物遗留于手术间，红色标识可以提醒护士及时执行医嘱。（3）常见问题的梳理登记：对于手术中常见的医嘱执行问题由巡回护士集中登记，分享解决经验并将相关的解决方法整理打印，张贴于各手术间，以便查询，防止医嘱执行缺失。（4）取消醫嘱的处理：手术结束时，巡回护士对于术中未执行医嘱应在手术交接单上注明，如为退药医嘱，则连同药物一起注明，同时将患者的信息告知病房护士，共同督促手术医师及时取消医嘱，巡回护士在医嘱专用登记本上予以登记，注明时间、患者相关信息、医嘱名称等，以明确医嘱未予执行的原因，为日后的医嘱查对留取依据。（5）把好医嘱最后一关：巡回护士于手术结束后，再次查看当日参与的所有手术患者的相关医嘱信息，包括手术常规用药医嘱、病理医嘱、转科医嘱及临时用药医嘱等，及时查漏补缺，同时减少病房护士医嘱核查的工作量。

结果

通过对术中医嘱采取相应的整改措施，医嘱执行力较上半年有显著提高，现将结果进行统计，见表2。

讨论

有效避免了差错事故的发生：传统的手术标本病理申请单需由手术医师在术前填写，并在标本袋上粘贴病理单联号，手术医师、巡回护士共同核对病理单，内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、日期等。此类的手工书写出现的书写错误、字迹不清、漏项等问题较多，而电子化信息系统的应用可以有效地规避病理申请单填写的相关缺陷。

提高了手术室护士的工作效率：由于电子化信息传递由系统自动运行，减少了护理人员的手动操作，提高了工作效率，尤其体现在各类归档病历的文件书写方面。选定手术患者，则基本的信息同步录入清点记录单和手术安全核查表，且与麻醉记录单相同，避免了麻醉医师、巡回护士书写手术时间或手术名称的差异性，同时也避免了因巡回护士书写错误而增加的重复劳动；对于有疏漏的部分系统设置自动提醒，在很大程度上完善了手术室相关护理文件的书写质量，在一定程度上减少了差错事故的发生。

手术室电子信息化管理，为手术患者提供了高效安全的保障，在传统的基础上大胆创新，通过流程再造，实现工作流程的最优化，工作效率的最大化。今后，我们将在手术中进一步实行电子信息化管理，将繁琐的纸质书写予以简化，将更多的时间用于患者的围手术期护理及手术配合之中，不断提升患者及医生的满意度。