反流性食管炎X线胃镜病理对照的问题探讨

李玉江 孙萌 沙拉·马汉

摘要 目的：通过X线与胃镜病理对照，探讨反流性食管炎的X线表现。方法：收治反流性食管炎患者32例，均接受X线与胃镜病理检查。结果：胃镜及X线检查各有优缺点。结论：对反流性食管炎患者，联合X线与胃镜病理检查能更好地进行诊断。

关键词 反流性食管炎;胃镜病理;X线表现

反流性食管炎，又称消化性食管炎，是一种常见病、多发病。系因胃食管连接部的括约肌松弛，抗反流功能不全，导致胃酸、胃消化酶、胆汁等反流至食管，长期刺激食管黏膜而引起食管下段黏膜的炎症。X线检查是诊断方法之一，但对其X线征象文献中缺乏较为完整的分类标准，有些问题尚存在争议。纤维胃镜的应用，提高了对反流性食管炎的认识。近年来，对该症进行了X线胃镜病理对照研究，从而提高食管造影时的影像确认。现对32例反流性食管炎的X线表现分析如下。

资料与方法

32例X线及胃镜病理资料，32例均有黏膜改变及病理均为炎症类型，其中3例伴不典型细胞增生，见表1。

讨论

根据资料，参照胃镜及病理所见，着重对该症的X线表现分类讨论。

病变早期，食管造影中食管黏膜变化不显著，造影所见可能为阴性，或只能看到食管远段数厘米至十数厘米长的轻微痉挛性改变，食管黏膜皱襞连续，管壁仍光滑规则;偶见锯齿状第三收缩波。炎症进一步发展时，病变影像逐渐显示：（1）黏膜皱襞异常：①食管中下段黏膜皱襞增粗：18例（52.94%）见此改变，有些增粗的黏膜皱襞边缘呈细毛刺状，管壁毛糙，可见针尖状钡点，部分显示多发小星芒状龛影或网织交错之线样龛影，其中5例有1～2条黏膜皱襞特别粗大，从第七胸椎平面至膈顶部。有的近似肿瘤的充盈缺损，但食管边壁柔软，扩张度良好。胃镜所见为细血管像显露和黏膜色调褪色，斑片状发红充血水肿。少数病例见浅表溃疡。病理诊断为慢性炎症。②扭曲状：7例见黏膜皱襞如皱纹纸样较微细的扭曲，黏膜皱襞走向无改变。此型立位透视或摄片不易发现，而在仰卧或俯卧位，不加压的情况下钡剂下行速度减缓对黏膜皱襞显示较好。③黏膜皱襞紊乱：7例有此改变，1例食管下端溃疡，因慢性溃疡和炎症而导致食管壁轻度变形，不规则，管壁扩张不良，柔软度欠佳，食管黏膜皱襞相互交错。5例合并有滑动性裂孔疝。黏膜皱襞呈迂曲及紊乱状。胃镜检查见黏膜充血，水肿糜烂和散在的针尖、米粒大小溃疡。病理为慢性炎症，3例有腺上皮及鳞状上皮细胞不典型增生。（2）管腔改变：食管溃疡瘢痕收缩形成导致食管管腔狭窄，狭窄以上食管多呈扩张，管壁僵硬，边缘不规则，狭窄段常有短缩而呈拉紧变直;食管下2/3段管腔狭窄，有1例狭窄长度约5cm，边缘呈不规则锯齿状，管壁变直，失去食管下段正常弧度。4例于食管左侧壁见局限性向心性凹陷，如指压迹样充盈缺损，但没有破坏和僵硬感，边壁尚连续，蠕动波通过时压迹可变，但通过后又出现指压迹改变。此4例追踪6～12个月，2例曾误诊为食管下端早期癌，后经胃镜对照检查为局部水肿所致粗大的黏膜皱襞所构成的凹陷，黏膜皱襞仍显连续，没有明显的侵蚀破坏改变。（3）反流：有13例食管壁出现第三收缩波，为炎性刺激所致。26例舒缩功能差，食管壁收缩扩张反相差别不显著，立位检查，钡剂通过食管下2/3段缓慢，特别是经过食管壶腹段时可超过6秒钟，仰卧位作连续吞咽动作，食管前庭喷门部收缩力减弱，类似括约肌收缩力变小，致钡剂可向上反流，>2cm。

胃镜及X线检查各有优缺点：胃镜观察管腔内壁较清楚，X线可观察管壁舒缩动态功能，钡剂反流和管腔外的压迹，食管造影可确定病变狭窄部位、长度、程度，显示胃镜无法了解的狭窄远端食管的情况等，二者可相辅相成，能更好、更准确地做出诊断。

反流性食管炎的病因众多，说法不一，多数学者认为食管黏膜为鳞状上皮，对胃酸和消化酶缺乏抵抗力。反流性食管炎为胃酸和消化酶反流入食管。正常情况下，胃贲门上方长约3～5cm一段食管呈管状，大部分位于膈食管裂孔内和下，称为食管前庭，在食管无蠕动的静止期，处于关闭或空虚状态，如其腔内压高于上部食管压力时，则具有一定的防止胃食管反流的作用，称为静止高壓带。这一静止高压带的存在，说明食管远端不存在括约肌，但却起到括约肌的作用。但防止反流是多种因素构成的，如贲门胃底角的大小、胃底部花瓣状黏膜的发育情况、胃与食管肌层纤维束交织的结构等。如果缺乏上述某种或几种条件，那么，胃液经常反流入食管，损伤食管黏膜，即导致反流性食管炎。病变早期为黏膜充血，水肿表面糜烂和浅小溃疡，其后炎症可达肌层，并引起黏膜下层纤维组织增生，黏膜可呈轻度息肉样变。

再者，反流性食管炎的溃疡应注意与巴瑞特（Barrett）氏溃疡鉴别。Barrett食管溃疡发生于食管任何部位的异位柱状上皮，常见于胸下段和胸中段食管，溃疡较大，可呈穿透性，常并发出血或穿孔;反流性食管炎的溃疡发生于食管下段的鳞状上皮，溃疡浅而小，常<1～2mm，呈点状钡影或切线位呈尖刺状龛影，造影时要细致观察加以区别。

在反流性食管炎的X线诊断上，应从黏膜像、充盈像和舒缩功能3方面综合分析，其中以黏膜像为主。

反流性食管炎与食管裂孔疝之间互为因果关系，可以同时出现2种疾病的X线表现，本文5例食管裂孔疝均伴有反流性食管炎。另外，反流性食管炎与早期癌变的X线表现有很多相似之处，在做出食管炎的诊断时，首先要排除食管癌，以免误诊。