腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的手术疗效

阿布都热合曼·阿布都热依木　拜合提牙尔·依马木

摘要 目的：探讨开腹和腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的近期、中期疗效及安全性、可行性。方法：收治低位直肠癌患者148例，分别施行开腹手术和腹腔镜下手术。结果：腹腔镜组手术时间、术中出血量明显少于开腹组，且术后下床时间、肠道功能恢复时间、住院时间均明显优于开腹组（P<0.05）。结论：在中低位直肠癌治疗中，腹腔镜下全直肠系膜切除术的优势明显多于开腹手术，具有肯定的近、中期疗效。

关键词 开腹；腹腔镜；全直肠系膜切除术；中低位直肠癌

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但是，由于直肠的位置较深，并且存在复杂的解剖关系，肿瘤彻底清除手术困难，具有较高的复发率。中下段直肠癌靠近肛管括约肌，手术中如何保留肛门及其功能是一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数为45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。在1982年由Heald等首次提出全直肠系膜切除（TME）这一术式，并被视为直肠癌根治术的金标准。随着微创内镜技术的不断发展，腹腔镜的应用也日益广泛。为进一步评价腹腔镜下行直肠癌TME手术的安全性和疗效，本研究对收治的低位直肠癌患者进行观察，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2017年12月收治肿瘤下缘离肛门2～5cm的低位直肠癌患者148例，男88例，女60例；年龄32～82岁，平均（56.9±2.90）岁；Dukes分期Ⅰ期37例，Ⅱ期64例，Ⅲ期47例。其中开腹组及腹腔镜组均74例，男44例，女30例。两组患者年龄、性别、肿瘤分期、病程等分布差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①无腹部手术史；②为中低位直肠癌，即肿瘤组织距离肛门<10cm；③病理检查为原发性直肠癌；④术前未规律放化疗；⑤未发现远处转移情况。

排除标准：①伴有其他器官或系统肿瘤，或其他严重器质性病变；②多发性的直肠癌；③肿瘤组织浸润周边系膜等影响手术者。

治疗方法：两组患者均由同一组人员实施手术。①手术方法：全程使用超声刀分离，首先分离乙状结肠系膜，直到肠系膜血管根部完全游离，夹闭血管。在骶骨胛水平进行直肠后游离，经过尾骨尖游离至肛门部位。直肠前游离沿直肠前方的腹会阴筋膜向下进行，充分暴露和切除远端直肠系膜。可交替进行直肠侧壁分离与前壁分离。保肛手术中肿块切除与肠段吻合：距肿瘤下缘2～5cm处用线性切割吻合器切断肠管；于左下腹或中下腹作4cm小切口，取出肠段，在肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合。回纳肠段，重新建立气腹，在腹腔镜下行直肠低位吻合。②行常规操作。

观察指标：比较两组患者手术操作时间、保肛率、肠道功能恢复时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间等情况。其中，手术的操作时间以麻醉单记录为准。

统计学方法：数据采用SPSS18.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x²检验。检验水准α=0.05。

结果

148例低位直肠癌患者手术均顺利，麻醉满意，腹腔镜组及开腹组保肛率分别为48.65%与44.59%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与开腹组相比，腹腔镜组的术中出血量，手术时间、术后下床时间、肠道功能恢复时间、住院时间等方面，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

讨论

从全球来看，CRC是第3位常见恶性肿瘤，第4位常见癌症致死原因。美国的CRC发生率为39人/10万人，死亡率为15人/10万人。我国CRC发生率为29人/10万人，死亡率为14人/10万人，城乡差距明显，城市发病率比农村高1.18倍，城市死亡率比农村高1.05倍。近年來随着生活方式的改变，我国CRC发生率不断上升，2013中国肿瘤登记年报显示肿瘤发病排位CRC首次跃居第2位，超过胃癌。目前，我国CRC存在直肠癌比例高、低位直肠癌比例高、青年人比例高、早诊率低的“三高一低”的流行病学特点。

研究结果显示，在直肠恶性肿瘤的治疗中采用腹腔镜微创全系膜切除技术安全可靠，肿瘤根治性效果肯定。但是，该手术方法在中低位直肠癌患者的治疗中手术的安全性以及疗效是否同样良好尚未明确，成为外科医务人员的关注焦点。与开腹TME相比，腹腔镜TME优势很多：①腹腔镜能够放大手术中局部视野，清晰地呈现出疏松结缔组织间隙，更好地达到TME标准，还可避免盆腔自主神经损伤；②能够减少甚至避免对肿瘤组织的挤压，更符合无瘤原则；③将手术中对腹腔内脏器及肠管可能造成的损伤降到最低，避免术后肠黏连的发生；④可实现更低位吻合，可实施结肠与齿状线的吻合术。

综上所述，中低位直肠癌采用微创直肠全系膜切除术治疗安全有效，不仅能够降低术中出血量，还能减少术后并发症，缩短肠道功能恢复时间。