腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石的临床分析

阿吉买买提·牙尔买买提　帕提古力·依马木

摘要 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石的临床效果。方法：收治胆总管结石患者160例，分为两组。对照组给予传统开腹手术治疗，试验组给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗，比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛发生率、切口感染发生率、胆瘘发生率、结石残余情况。结果：试验组手术时间长于对照组，术中出血量、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后疼痛、切口感染、胆瘘、结石残余等并发症少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石的临床疗效显著，安全性较高。

关键词 腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；临床疗效

对胆道系统结石进行研究发现，该疾病发病率较高，其中胆总管结石比例最高。以往治疗胆总管结石以传统开腹手术为主，但这种治疗方式恢复时间较长，且容易感染。目前腹腔镜下探查胆总管手术已成为一种常用的手术方式，其安全性较高，且为患者提供了不同的选择，包括腹腔镜下胆总管探查术、内镜下逆行胰胆管造影术等，为减少患者术后并發症、改善预后，必须合理地选择治疗方案。本研究对胆总管结石临床治疗效果进行探讨，现报告如下。

资料与方法

2015年4月-2018年3月收治胆总管结石患者160例，男61例，女99例；年龄42～80岁，平均（54.8±2.80）岁。所有患者均通过临床检查确诊为胆总管结石，其中胆囊结石及胆总管结石患者128例，单一性胆总管结石32例。将所有患者分为两组，每组80例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

适应证：使用腹腔镜联合胆道镜手术进行治疗，适应人群主要包括以下几类：①年龄较大、患有糖尿病，且比较肥胖的患者，无法接受开腹手术；②因胆总管结石而导致的急性梗阻胆管炎患者。

但并非所有患者均可适用腹腔镜联合胆道镜手术治疗，以下几类人群禁忌使用该治疗方法：①肝十二指肠韧带区及胆囊三角区域出现严重黏连，且通过腹腔镜无法较清晰显示病灶情况；②胆总管较狭窄、腹腔镜无法顺利置入的患者；③凝血功能较差、静脉高压不稳定的患者；④重度胆管炎患者；⑤胆道恶性肿瘤患者；⑥心肺功能较差、无法满足腹腔镜治疗的患者。

手术方法：所有患者均采用全麻气管插管，术前插胃管和尿管。试验组给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗，采用四孔法或三孔法，主操作孔为剑突下2cm处或改良为剑突偏左肋缘下与左锁骨中线交汇处。采取直接经胆总管前壁或经胆囊管两种途径胆道镜探查。术中观察胆总管直径、结石有无取净、胆总管下端通畅情况，直接用可吸收线一次性缝合胆总管前壁或放置“T”管引流。术后均于Winslow孔处放置腹腔引流管。对照组给予传统开腹手术治疗，具体方法：患者术前0.5～1h静脉滴注抗生素预防感染，腹部常规备皮，采用气管内麻醉，取右上腹肋缘下斜切口，进腹后顺行或逆行切除胆囊，探查胆总管，取尽结石后留置T管及腹腔引流管。

观察指标：分析两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后疼痛、切口感染、胆瘘、结石残余等并发症的发生情况。

统计学方法：采用SPSS20.0软件对数据进行处理，计数资料组间比较采用x²检验，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

试验组手术时间长于对照组，术中出血量、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后疼痛、切口感染、胆瘘、结石残余等并发症少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

讨论

胆总管结石发病率近年来有增长的趋势，且其发病原因较为复杂，手术治疗给患者带来更多痛苦，且术后并发症较多。如果后期护理及日常生活中未能给予重视，复发率较高，对患者生活质量及生命健康等造成严重影响。随着人们生活水平的提高，虽然在饮食方面有所控制，但胆总管结石发病率仍然居高不下，呈上升趋势。临床中胆总管结石的治疗仍以手术为主，目前随着医疗技术水平的提高，腹腔镜操作及手术相关配套器械在技术上也有了明显提升，通过腹腔镜联合胆总管探查取石已然在手段上更为成熟，且与传统手术模式相比，安全性较高，胆总管结石的治疗主要以微创手术为主，腹腔镜辅助治疗。

胆总管结石取石过程中，应先置入引流管，以预防术后胆汁漏出或结石残留等。因此，腹腔镜下行胆总管结石手术一定要放置T形管作为引流。引流管型号的选择应根据患者的实际情况而定，且使用前将引流管两端剪成斜面，放置到胆总管切开处，缝合的边距保持1mm即可，如果引流管过宽，会造成胆总管狭窄。术后，医护人员可以通过T管进行注水，观察患者的术后情况。

腹腔镜联合胆道镜对胆总管结石进行治疗，要密切观察患者的手术及术后情况，避免在手术过程中及术后出现并发症。如术后出现胆漏、出血、胆管中残留结石、腹腔感染等，要及时处理。除此之外，手术过程中还要注意如下问题：①胆管壁切口不可过大，最初只要能插入胆道镜探察取石即可。如果后续有治疗需要，可以进行适当延长，最大限度地减少对胆管壁造成的影响。②探查取石过程中一定要谨慎，避免对患者胆总管造成影响。③胆总管取石完成后进行缝合，要保持缝合处密度合理，无张力。④虽然使用胆道镜能够对患者肝内胆管结石进行探查，但探查的结果并不能作为胆管是否有结石的依据，还需要进行胆管造影，进一步了解患者胆管的实际情况。⑤手术完成后要观察患者胆总管下端的缝合情况，避免术后出现并发症。

综上所述，腹腔镜胆总管结石治疗应根据患者对微创手术的期望值、满意程度、医院的设备条件、结石的大小和数目、操作者临床经验及技术水平采取个体化方治疗案，必要时可中转开腹手术。