经皮导管血栓抽吸术在急性ST抬高型心肌梗死急诊PCI术中的临床应用价值的探讨

赵春良

摘要 经皮导管血栓抽吸术在急性ST抬高型心肌梗死急诊PCI术中的临床应用价值依然备受质疑，文章通过分析最近的AT相关报道，结合临床经验提出一些问题及解决方法。

关键词 经皮导管血栓抽吸术；急性ST抬高型心肌梗死；PCI术

ST抬高型急性心肌梗死（STCMI）是一种急性心肌缺血性坏死性疾病，其病理基础主要是在冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓。在STEMI治疗中急诊经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）是其中重要的治疗方法之一。但是在许多患者中，往往由于“无复流”现象而导致微循环恢复灌注的失败。由于冠脉远端的血栓形成是无复流的重要机制之一，因此，冠脉内的血栓抽吸术（AT）在前些年应运而生，并被作为pPCI术中的辅助措施而解决这一问题。

在过去的15年时间，AT技术在众多临床研究中得到充分研究，但是其临床价值仍受到质疑。实际上，在最初的研究报告中术中常规应用AT对于替代终点如pPCI术后心肌血流分级和抬高的ST回落指数的效果是显著的，另外TAPAS的随机研究结果表明AT尽管对于临床终点事件无明显影响，但是在1年内死亡率是明显下降的。因此，在2012年欧洲心脏病学会（ESC）公布的STEMI指南中提出“推荐常规应用AT”（Ⅱa级推荐）。

但是，更大规模的TASTE研究结果却提示常规AT对于急性心肌梗死早期和中期死亡率却无明显获益，这也直接导致在2014年ESC心肌梗死血运重建指南中“常规行AT”的推荐级别降为Ⅱb级。

笔者认为，根据最近的AT相关报道，还有一些问题有待于解决：由于在过去20年时间中STEMI的治疗进展迅速，因此在随机研究中证实任何一种辅助治疗能够减少死亡率是极为困难的。应用现有设备进行AT即使可以影响死亡率，也是极为有限的。还有许多其他因素能够影响死亡率。在随机研究中对于所有STEMI患者强制进行常规AT治疗，那些血栓负荷重的患者的受益会被那些没有从AT中受益而出现AT风险的患者而弱化。我们认为在以后的AT研究中应该尤其针对那些血栓负荷重的患者，这样可以反映出内科医生在每天的临床操作中AT主要应用于冠脉造影显示血栓存在时才会进行AT这一真实情况。即使AT不能够挽救生命，那么它至少可以挽救心肌。我们认为，目前证据表明AT可以改善心肌成功再灌注这一替代终点，例如STR的增加，心肌灌注血流3级的增加以及远端栓塞的降低。AT对于那些在pPCI术中从冠脉中抽取大量血栓物质的患者来说受益是显而易见的；这种相似也存在于应用血栓保护装置的颈动脉支架术，然而这一临床受益仍未得到证实。但是对于大部分支持干预的人来说这种应用的需要是不证自明的。无干预是无风险的，AT也不例外。如脑卒中发生的概率显著增加（0.7%vs0.3%；危险比2.06；95%CI1.13～3.75；P=0.02）。但是如果脑卒中的发生机制是由于血栓栓塞或是在血栓抽吸操作过程中的气体导致的，那么在30～180d内AT组卒中发生率仍持续升高这一现象就很难解释了（1.0%vs0.5%；风险比2.08；95%CI1.29～3.35；P=0.002），也许只是概率问题。尽管如此，AT技术的复杂性以及对于操作者技术专業性的要求不应被内科医生所忽视，特别是在左主干病变、左前降支、回旋支和右冠状动脉入口处进行AT操作时应尤为注意，因为这些部位的血栓在抽吸导管前进和抽回过程中容易掉入主动脉中。此外，导管在冠脉内退出时也应格外注意。

总之，AT仍是心内科介入医生在DPCI中处理大量冠脉内血栓所应用的重要技术；如果操作得当，这一技术虽然不能降低死亡率，但是能够预防远端栓塞以及心肌的进一步损害，并且在进行抽吸过程中更需要丰富的专业经验以便将脑栓塞的风险降到最低。