微创经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨近端3部分骨折的疗效观察

滕建锋　杨五一　胡建斌

摘要 目的：探讨微创前入路治疗肱骨近端3部分骨折的手术方法和疗效。方法：收治肱骨近端3部分骨折患者40例，采用微创经三角肌入路锁定钢板治疗，随访10～18个月。结果：该术式手术时间短、出血量少，切口全甲级愈合，均达到骨性愈合，肩肘关节功能评分优，无肱骨头坏死及腋神经损伤。结论：微创经三角肌入路联合锁定钢板治疗肱骨近端骨折，手术入路安全、无腋神经损伤、手术创伤小、切口感染风险极低、骨折愈合率高、无肩肘关节功能障碍。

关键词 微创经三角肌入路；肱骨近端3部分骨折；锁定接骨板；腋神经损伤

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折之一，在临床约占全身骨折的5%。其中3部分骨折均主张手术治疗。由于肱骨近端骨折保守治疗易并发肩关节功能障碍、肱骨头坏死，加之大部分患者合并有肱骨近端骨质疏松，手术治疗肱骨近端骨折已成为治疗的首选方法。随着人们对肩关节的功能要求越来越高，微创理念在骨科的广泛应用，接骨板的不断发展和进步，微创经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折受到创伤骨科的医师重视。该手术方法无须暴露腋神经，手术入路安全，可早期进行肩肘关节功能锻炼。我院从2013年1月-2016年10月对40例肱骨近端骨折采用微创经三角肌入路锁定钢板的治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年10月收治肱骨近端3部分骨折40例，男22例，女18例；年龄24～63岁，平均43.5岁；右侧骨折28例，左侧骨折12例；摔倒致伤24例，车祸致伤16例，均无神经血管损伤，无其他合并伤。伤时至手术时间3～5d，平均4d。

手术方法：仰卧位，术肢外展于可透视手术台，均采用超声监测下臂丛神经阻滞麻醉，切口近端取上臂外侧经三角肌入路，长约4cm，逐层切开皮肤、皮下，分离三角肌肌束，显露骨折断端，清理骨折断端软组织血痂，复位骨折满意后，克氏针临时固定，C臂透视复位满意，用窄骨膜剥离器作肌肉下隧道，置肱骨近端锁定解剖钢板，不全拧入滑动孔螺钉，C臂透视调节钢板高低及钢板左右侧距满意后，远端经皮用锁定套筒钻入克氏针固定钢板，先锁定结构螺钉及平行螺钉，根据应力原则及稳定性拧入近远端锁钉。C臂透视钢板放置位置好，骨折复位满意，螺钉长短适中后，用可吸收线修复肩袖并固定于钢板边缘缝合孔。盐水反复冲洗切口，置负压引流后关闭切口。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮，术前30min应用抗生素，术后24h内追加1次，麻醉作用消失后常规应用24mg氯诺昔康24h泵入，床下活动时，前臂托帶悬吊固定，疼痛减轻后给予主动肩关节钟摆锻炼，3周去除吊带，后给予主动肩关节活动。术后1d复查肱骨近端正位片及穿胸位片，术后4、8、12、16周复查X线，指导功能锻炼，若骨折愈合改每2个月复查X线，指导功能锻炼。

结果

手术时间：70-130min，平均90min；未输血，出血40～100mL，平均60mL，切口均甲级愈合，无感染，无腋神经损伤症状。随访时间10～20个月，平均14个月；骨折愈合时间12～20周，平均16周。X线复查无钢板螺钉断裂，无延迟愈合及骨不连，无肱骨头坏死。肩肘关节功能恢复良好，根据Neer肩关节功能评分均>95分，肘关节Mayo评分均>95分。

讨论

手术入路的选择：肩峰一喙突一三角肌止点是治疗肱骨近端骨折手术入路的经典。但随着内固定物的更新，MIPPO技术的发展，经三角肌内中间肌束的微创入路已成为肱骨近端手术入路的主旋律。肩部血供特点：①肱骨头主要发自旋肱前动脉的弓形动脉，自肱二头肌外侧上行，于结节间沟处进入肱骨头肌大结节；②旋肱后动脉发出的内侧动脉供给大结节后侧及肱骨头后下方的小部分区域；③腋动脉及其分支在肩袖附着处也提供肱骨头血供。腋神经发自臂丛后束，穿过四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，肌支分布于三角肌、小圆肌，皮支分布于肩部及臂外侧。肩峰前下缘至腋神经的平均距离为5～7cm。据以上解剖特点，肩峰一喙突一三角肌止点入路容易损伤肩部血供，出现肱骨头坏死，骨折不愈合，延迟愈合，创伤大，出血多，不易损伤腋神经；三角肌内中间肌束入路不易破坏血供，骨折愈合快，肱骨头坏死率低，损伤小，但手术操作时一定要经骨面插入钢板，避免腋神经损伤。

内固定物的选择：肱骨近端三部分骨折可选用克氏针、三叶草钢板、普通解剖钢板、锁定解剖钢板、专家型肱骨近端髓内钉。克氏针固定，固定强度不够，针尾易出现激惹，易并发骨髓炎，仅适用于儿童骨折；三叶草钢板因与解剖不符，固定不贴附，易出现肩峰撞击、损伤血供而淘汰；普通解剖钢板插板困难，不能提供角稳定，放置时需贴附骨面，通过螺钉加压增加钢板与骨面之间的摩擦力来提高内固定的稳定性，损伤了血供，影响骨愈合，因近端螺钉不能穿透对侧皮质而降低了把持力，加之肱骨近端骨折多发于骨质疏松患者，易出现肱骨头内翻畸形，导致内固定失效，钢板边缘没有缝合孔，不能修复肩袖；专家型肱骨近端髓内钉学习曲线长，价格昂贵，插入时易损伤肩袖，钉尾过高会出现肩峰撞击，临床选用甚少；肱骨近端锁定解剖钢板具有以下优点：接骨板轮廓与肱骨近端更为匹配；接骨板近端多向螺钉孔的设计使得螺钉把持力更强，尤其适用于骨质疏松患者；锁钉的成角稳定性，通过钉板间的锁定起到内固定支架作用，钢板和骨面不产生压力，保证了骨折区的血供；钢板边缘的缝合孔可将肩袖进行缝合固定，提高了固定的稳定性。

手术要点及体会：①切口不要过长或随意向远端延长切口，避免损伤腋神经；②插入钢板时务必紧贴骨面，保证钢板在腋神经下面穿过；③滑动孔螺钉应不全拧人，以方便调整钢板的高低；④钢板远端位置要确定在骨面；⑤近端拧钉时先拧入结构螺钉再拧入平行螺钉；⑥要重视肩袖的修补并固定于钢板的边缘孔；⑦若内侧壁不完整或肱骨头塌陷，需进行结构性植骨。

总之，微创经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折安全，骨愈合快。但需要强调的是精湛的手术技术、满意的术后x线检查结果并不等同于成功的治疗，整个治疗过程应根据患者的全身情况、依从性、骨折“个性”等全面考虑，在每例患者的诊疗中，术前需精心准备，细致阅片，分析受伤机制，术中才能防范任何意外，术后需根据术中情况进行个性化功能锻炼。在手术操作中，需要从体位摆放、透视确认，到复位固定，每个环节做到精益求精，才能获得高满意率。