滤器保护下置管溶栓治疗产后下肢深静脉血栓的护理

田金花　田风玲

摘要 目的：探讨滤器保护下置管溶栓治疗产后下肢深静脉血栓（DVT）的护理。方法：在置管溶栓期间要做好溶栓导管的护理，密切监测凝血指标，观察有无出血倾向，做好患肢的护理，采取有效措施预防肺栓塞等并发症的发生。结果：经积极的治疗护理措施，患者临床症状消失，下肢静脉造影显示血管通畅，患者无严重并发症，疗效满意。结论：滤器保护下置管溶栓，具有溶栓效率高、用药量小、出血风险小、并发症少等优点。

关键词 下肢静脉血栓；滤器保护；置管溶栓；护理

下肢深静脉血栓（DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍，表现为患肢的肿胀、疼痛，代偿性浅静脉曲张。急性期如不及时处理，不仅可能发生肺栓塞危及生命，而且发展为血栓形成后综合征的概率较高，造成患者長期病痛，影响生活和工作能力，严重者可以致残。产后女性是DVT的高发人群。健康成年女性妊娠期发生DVT的风险是非孕期的4～5倍，至产后6周则增长至20倍。许多研究发现，剖宫产又可使DVT的风险再增高2～4倍。在置入腔静脉滤器后，行下肢深静脉置管溶栓联合抗凝治疗是DVT主要的治疗方法。我院自2014年8月开始，采用腔静脉滤器保护下经股静脉置管溶栓术联合抗凝治疗产后急性DVT，经积极的护理干预措施，患者无严重并发症发生，取得了较好疗效，现报告如下。

资料与方法

2014年8月-2017年8月收治产后急性DVT患者28例，年龄20～42岁，平均（27±3）岁。发病于产后3～40d内，患者均有下肢肿胀、疼痛。发生于左下肢的静脉血栓17例，右下肢的静脉血栓11例。中央型10例，混合型18例。其中剖宫产术后11例，顺产17例。行下肢静脉造影见深静脉内有充盈缺损，特别有“双轨征”表现。28例患者均植入下腔静脉滤器，其中永久性滤器13例，可回收滤器15例。

方法：DVT诊断明确后即给予低分子肝素腹壁皮下注射，每12h1次。置管溶栓时协助患者仰卧于数字减影血管造影床上，在局麻下穿刺健侧股静脉，行下腔静脉造影，以了解下腔静脉有无血栓累及及肾静脉的开口位置，在肾静脉开口下方1～2cm处置入下腔静脉滤器，然后经健侧股静脉将直头多侧孔溶栓导管溶栓段置于深静脉血栓内，经溶栓导管脉冲式推注尿激酶25万U，妥善固定溶栓导管和鞘管后返回病房，连接注射泵以15～20mL/h的速度经溶栓导管持续泵入尿激酶50万U/d，行小剂量长时间导管接触性溶栓治疗。术后每1～2d复查1次静脉造影，根据造影情况调整溶栓导管位置，使其保持在血栓之内。溶栓停止后改口服华法林片，1次，d，连续>0.5年，并根据国际标准化比值（INR）调整华法林服用量，维持INR2～3。15例置入可回收滤器者在术后2～3周均符合下腔静脉滤器取出指征，全部成功取出滤器，无滤器内血栓形成，无静脉破裂及滤器移位等。所有患者治疗期间均动态监测血常规、出凝血时间。

护理：（1）心理护理：由于担心疾病的预后、母婴分离、需要绝对卧床休息等原因，患者常常会出现不同程度的焦虑、紧张、烦躁情绪。护士应加强与患者及家属的沟通和交流，结合患者不同的心理问题，有针对性地进行心理安慰和疏导，向患者介绍介入手术的目的、方法及既往成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。可让家属用手机拍摄宝宝的照片或视频给患者观看以缓解患者对宝宝的思念之情。（2）经导管抗凝溶栓的护理：静脉置管溶栓时髋关节避免屈曲，妥善固定鞘管和溶栓导管，避免打折、受压、扭曲、堵塞和牵拉脱出。微量泵连接时要注意区别鞘管和溶栓导管，避免接错将溶栓药延长管接在鞘管的侧臂上。使用导管溶栓过程中要严格无菌操作，防止导管相关性感染的发生。（3）患肢的观察及护理：DVT急性期患者应绝对卧床休息10～14d。抬高患肢高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。密切观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度，观察患肢腘动脉、足背动脉能否触及，有无压迫动脉的情况。每日测量患肢与健肢髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm的周径并记录，观察静脉回流情况，评估治疗效果。鼓励患者适度进行主动或被动的足背屈伸动作，以促进静脉血液回流。禁止按摩、挤压、热敷患肢，防止血栓脱落。（4）饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、低脂肪、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通畅，避免用力排便。行静脉造影检查后鼓励患者多饮水以促进造影剂的排泄。对服用华法林的患者，告知其不可进食菠菜、包心菜、动物肝脏等富含维生素K的食物，以免降低药效。吸烟者要戒烟。（5）并发症的观察及护理：①肺栓塞：是DVT最严重的并发症，应密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、面色口唇发绀、休克等肺栓塞表现。若出现上述表现，应立即通知医生，给予高流量吸氧，心电血压监护，准备抢救药品和物品，配合抢救。本组患者无肺栓塞的发生。②出血倾向：置管溶栓、抗凝期间注意观察穿刺部位有无出血、渗血及皮下血肿形成；有无口腔牙龈出血、皮肤出血点、血尿、便血、咯血、痰中带血等；剖宫产者注意手术切口有无出血、渗血；有无产后恶露不净或晚期产后出血的发生。每天遵医嘱监测凝血机制，根据凝血结果调整溶栓、抗凝药的剂量。本组2例患者在溶栓过程中出现穿刺部位少量渗血，及时给予局部压迫、调整溶栓药的剂量后渗血逐渐停止。（6）出院指导：指导患者进食低脂肪、富含纤维素饮食，多食新鲜蔬菜、水果，禁烟。口服华法林时避免进食菠菜、卷心菜、动物肝脏等，以免降低药效，日常生活中注意多饮水。进行适当的体育锻炼，如散步，不可长时间保持同一姿势，如长时间站立、坐位、双腿交叉等，避免穿紧身裤，卧床休息时尽量抬高患肢，以促进静脉回流，出院后坚持穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜的保养。告知患者遵医嘱按时服用抗凝药的重要意义，定期复查，监测凝血功能，服用抗凝药期间观察有无牙龈出血、血尿、黑便、皮下瘀斑及出血点等，注意月经量有无增加，如有异常及时就诊。

结果

28例患者经滤器保护下静脉置管溶栓联合抗凝治疗，住院10d内下肢肿胀疼痛逐渐消退，3周内行下肢深静脉造影示血栓完全溶解，血流恢复通畅，均未发生肺栓塞。15例置入可回收滤器者在术后2～3周均符合下腔静脉滤器取出指征，采用12F长鞘加15mm鹅颈抓捕器均一次性抓捕成功，全部成功取出滤器，取出术前行下腔静脉造影显示2例患者滤器内捕捉到直径5mm的游离血栓，下腔静脉造影未见血管壁穿孔及破裂征象。所有患者随访期间（4～24个月）未发生肺栓塞及血栓形成后综合征。

讨论

急性DVT是产后女性的常见病，给患者造成沉重的经济和精神负担。滤器保护下置管溶栓可将导管溶栓段直接放在血栓形成段血管，利用微量泵将溶栓药物直接注入血栓形成处，具有溶栓效率高、用药量小、出血风险小、并发症少等优点，目前已成为急性DVT患者主要的治疗方法。在诊疗过程中，护士应加强监护，严密观察病情变化，针对患者可能出现的护理问题进行规范、有效的护理干预，及早发现异常，及时处理，可有效预防或减少并发症的发生，提高诊疗效果，保证患者安全。