构建区域胸痛协同救治体系

马懿　石蓓　许官学　赵然尊　王小鹏　曾玲玲　陈静

摘要 胸痛患者病情严重程度相差甚大，如何快速鉴别与处置高危胸痛患者是目前一项重大公共卫生问题，国家胸痛中心成立后提高了胸痛救治能力，并成功获得国家胸痛示范中心的殊荣，将进一步推动我省对高危胸痛救治的网络协同发展。

关键词 中国胸痛中心；区域性协同救治体系；急性心肌梗死

经过4年的全国推动，中国目前已有两百余家医院获得国家胸痛中心认证，对我国的心血管疾病救治能力的提高具有相当深远的意义。我院2016年通过国家胸痛中心认证，一直朝着国家示范胸痛中心的标准扎实迈进。

胸痛诊疗的主要现状

胸痛是临床上患者就诊急诊科的一种最常见症状，约占急诊内科就诊量的1/4m。从急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、张力性气胸等极易导致患者死亡的高危胸痛到肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等疾病导致的低中危胸痛，病情严重程度相差甚大。因此，首诊医师如何快速甄别、规范流程处置不同风险级别的胸痛是降低高危胸痛患者死亡率、提高诊断准确率、改善预后的重要措施。

我国现阶段急性胸痛救治水平不高，主要有以下几方面的突出问题：①认识胸痛存有缺陷。民众普遍对急性胸痛的潜在危险认识欠缺，仅不足20%的患者在胸痛发作60min内及时就诊，高达60%的患者于胸痛发作后2h或更晚就诊，丧失心肌再灌注治疗的黄金时间。同时对急性胸痛的相关健康宣教知识接触较少，有治疗指征的ACS患者中近20%不接受再灌注治疗，而从入门到溶栓时间（D2N）以及入门到球囊扩张（D2B）时间两项关键指标能达到国际胸痛中心标准的比例仅7%与22%。②缺乏急性胸痛规范诊疗流程。基层人员未经过系统规范培训，不熟悉胸痛诊疗流程，极易造成漏诊、误诊，高危胸痛明显增加了心血管意外事件的发生率。③急性胸痛处理各环节衔接延迟，如院前120系统接诊急性胸痛患者后未及时完成心电图等重要处理，导致院内接诊相关重要资料信息缺失；ACS患者有明确的急诊介入手术指征，而启动导管室出现延迟等。“胸痛中心”内涵及发展沿革

“胸痛中心”是通过区域性协同与多学科协作有效整合，对胸痛患者进行快速准确的风险评估、诊断和治疗，以减少胸痛漏诊与误诊，提高早期诊疗能力，降低死亡率和致残率。基本要素为快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费。迅速准确甄别高危胸痛，依照权威诊疗指南并结合自身实际情况制定诊疗流程，显著提高预后。对于急性心肌梗死患者，胸痛中心建设的目标在于在最短的时间内（再灌注治疗）解除患者的高危风险，入门到球囊扩张（D2B）时间与首次医疗接触（FMC）到球囊扩张（FMC2B）时间<90min。同时逐渐突出FMC在胸痛急救中的重要性。

20世纪80年代美国St.Angle医院建立全球首家“胸痛中心”，进入21世纪后，对胸痛急救的规范化诊疗管理，使“胸痛中心”管理模式逐渐从单一的胸痛急救诊疗扩展到涵盖有胸痛相关性疾病的一级预防、康养、社区一家庭护理与医疗大数据管理，提供了更为开放、全程、系统的健康指导体系。

中国胸痛中心是在欧美胸痛中心运作体系的经验积累基础上，结合我国的实际国情所创立的，并在广州成立了中国首家双认证胸痛中心，主要涉及涵盖紧急医疗服务体系（EMS）的急性胸痛救治体系、数据质控监管与专业化培训教育，其中流程与数据持续质控改进是建设与认证“胸痛中心”的关键与核心。“胸痛中心”的管理经验正向卒中中心、高危孕产妇/新生儿急救中心、创伤中心延伸。中国胸痛中心认证标准目前分为标准版与基层版两大板块。2015年发布《基层版胸痛中心认证标准》，是对标准版最有力的补充与强化。

遵医附院“国家胸痛示范中心”的发展与建设

自2012年起，我院开设了全天候运转的心血管专科急救通道，开辟了针对急性心肌梗死救治的新篇章，同时成功获批，成为国家冠心病介入培训基地。这不仅培养了本地区许多优秀的心脏病介入人才，并且整体提高了我院对急性心肌梗死的急诊抢救水平，缩短了高危ACS病患的再灌注时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

2014年，我院正式成立了心血管病医院，主要由心血管内科、心血管外科、麻醉科等核心科室共同组成，同时特聘中国科学院院士、上海中山医院心内科主任葛均波教授为心血管病医院的候鸟型学科带头人，努力打造贵州省冠心病介入诊疗医疗质控中心。在提高ACS诊疗水平的基础上，针对主动脉夹层动脉瘤、肺动脉栓塞进行了诊疗流程的系统规范，从而提高主动脉夹层与肺栓塞的诊疗技术能力，降低这两种高危胸痛患者的死亡率。

2015年底医院正式出台全力支持胸痛中心建设的规划涵，筹备胸痛中心建设，采用互联网与微信等信息化平台，将辖区不同级别的医疗机构整合，建立远程救治绿色通道，提高胸痛的救治成功率。在胸痛中心成立0.5月余，有十余例心肌梗死患者在国际达标时间窗内获得再灌注治疗等救治，D2B等指标呈现出逐渐缩短的趋势，最快速的病例达到了25min。2016年我院成功获得中国胸痛中心认证，成为黔北地区乃至贵州省区域内首家获得国家“胸痛中心”认证的省级三级甲等医疗机构。

2017年5月由我院主办的第12届国家级心血管疾病诊疗指南解读学术与研讨会上，正式宣布贵州省区域胸痛中心联盟成立。中国胸痛中心认证工作委员会执行主任委员方唯一教授代表中国胸痛中心总部肯定了遵医附院胸痛中心通过认证以来的工作成绩，对贵州省胸痛中心建设起到了推动作用。胸痛中心建设通过优化各级医院的急诊救治流程，最大程度缩短了高危胸痛救治时间，提高了急性心梗救治成功率。按照国家胸痛中心的评审要求，我院今年12月成功获得“国家胸痛中心示范基地”的殊荣，这将极大地提高贵州省心血管急危重症救治综合实力。“国家胸痛中心示范基地”的规划与目标

加强协同建设，重在培训教育：由我院牵头建立胸痛中心联盟工作站，对内统一协同管理“胸痛中心”核心科室与其他辅助功能科室，并由院领导任一把手，统筹安排，负责对近期胸痛救治的情况进行质控分析，结合目前存在的问题与具有的优势，进行总结并提出持续改进方案，设立多项有利于救治水平提升的相关制度，如典型病例分析会制度、联合例会制度等。对外加大对区域内市县级医院一乡镇卫生院一社区卫生服务中心的多级链网络平台管理。定期统一安排胸痛相关知识的培训计划，并投入远程会诊平台系统，便于组织各级医院胸痛中心负责人员的培训教育工作。将医务人员专业性培训与民众普及性培训相结合，扩大各群体对急性胸痛相关知识的了解与普及，提高自我急救意识。

建立优化的诊疗措施，提高胸痛的诊疗质量：通过胸痛中心不断优化诊疗和服务体验，开通“24小时、一键启动”等优先服务通道，保证胸痛救治及时性。运用互联网+医疗方式，中心已建立了“2+1”模式的微信服务群，即设立2个大型网络医院群（基层胸痛群）、1个心内急诊群。我中心已分设36家重点基层医院作为分中心，继续扩大影响力、辐射乡（村），镇级医疗服務机构，并逐步推广到周边地区。对基层网络医院的患者通过实时心电图传输系统，第一时间传送给联盟上级医院专家，一经明确诊断，可通过胸痛诊疗规范流程，绕过急诊和ccu，直接进入固定溶栓场所进行急诊溶栓治疗或者导管室进行急诊介入手术。每个环节均有时间管理记录并进入云平台，以便后期分析诊疗实施的效果，进而完善病例讨论、质量分析、持续改进，真正地开辟胸痛高危患者快速、有序、平稳的绿色通道。

加强示范中心与联盟下级网络医院互动，利于双向转诊：贵州省急性胸痛协同救治网络体系建设和发展迎来了新的机遇和里程碑，达到了各级医院进行急性胸痛诊治经验交流和相互学习的目的，也将在更大范围内实现急危重症患者的快速诊治和转诊，探索双赢的双向转诊机制，切合国家医改分级诊疗的宏伟目标。此外，胸痛中心示范基地承担对基层医师心血管疾病诊疗规范化培训的工作，缩短指南与临床实践之间的鸿沟，为胸痛中心整体建设和发展提供宝贵经验，也为广大心血管病患者提供高效优质的医疗服务奠定坚实基础。

我院从2016年逐步开展基层胸痛中心网络联盟的建设以来，取得了阶段性的成绩：年PCI1289例次，年急诊PCI近500例次，手术量比胸痛中心建立前提高了20%以上。在欠发达的西部地区，交出这样的成绩实属不易。此外，通过区域性胸痛联盟的成立，近0.5年时间通过胸痛联盟网络转诊高危胸痛患者近200例次，占我院胸痛就诊人数的30%，切实提高了胸痛的救治反应能力，同时通过相互双向转诊协助，加强了基层胸痛中心对高危胸痛患者的甄别与急诊处理能力。贵州省国家胸痛中心示范基地的成立将为我省的区域协同救治提供强有力的保障，也为落实国家医改，实施双向转诊、分级诊疗提供了宝贵的经验。