自控静脉止痛泵在膝关节粘连连续被动活动中的应用

钱文旭 杨蓉 张世龙 李应宏 蔡於福 王亮

摘要 目的：探讨自控静脉止痛泵在膝关节粘连连续被动活动中的应用。方法：收治膝关节粘连功能受限需进行连续被动活动患者80例，随机分为A组和B组，各40例。A组患者不使用静脉止痛泵，B组使用自控静脉止痛泵。结果：B组患者治疗效果优于A组（P<0.05）; B组患者疼痛分级明显低于A组（P<0.05）;B组平均住院时间短于A组（P<0.05）;B组平均治疗次数多于A组（P<0.05）; B组平均关节功能恢复时间快于A组（P<0.05）。结论：自控静脉止痛泵在膝关节粘连连续被动活动中具有较好的治疗效果，能明显减轻患者疼痛，增加膝关节粘连连续被动活动的治疗次数，更好地完成膝关节功能锻炼，加快了膝关节功能恢复。

关键词 自控静脉止痛泵;膝关节;连续被动活动

膝关节粘连是由多种原因导致的膝关节功能障碍的疾病，其主要的临床表现为膝关节主动或被动活动受限，严重影响患者的日常生活活动[1]。膝关节粘连严重影响患者的生活质量，因此膝关节粘连的预防与治疗引起了人们极大关注。近年来人们采用连续被动活动（CPM）的方法预防和治疗膝关节粘连，取得满意效果[2]。但膝关节粘连采用连续被动活动时给患者造成了剧烈疼痛，因此限制被动活动治疗的实施。

资料与方法

收治膝关节粘连功能受限需进行连续被动活动患者80例，随机均分为A组和B组，各40例。其中A组男25例，女15例;年龄30～65岁;体重45～70kg.B组男26例，女14例;年龄31～66岁;体重44～69kg。对比两组的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：有严重膝关节问题，连续被动活动使用无效患者;对阿片类药物过敏患者。本研究具体设计及随机分组工作与临床研究具體实施由不同的人员分别进行，排除主观因素对研究结果的影响。课题研究已获本院医学伦理委员会批准，经过患者或其家属同意并签署知情同意书。

方法：A组患者不使用自控静脉止痛泵，B组使用自控静脉止痛泵。B组根据患者体重配置静脉镇痛泵（2mLJh），舒芬太尼2～2.5μg/kg+氟哌利多5mg+0.9%生理盐水，共100mL，静脉留置，活动关节前30min开始泵注，达到一定血药浓度后开始连续被动活动。活动结束30min后，夹闭镇痛泵。

观察方法及其评价标准：记录患者年龄、体重、配泵所用药物及剂量，观察两组患者的治疗效果、疼痛分级、平均住院时间、平均治疗次数、平均关节功能恢复时间。疼痛强度评估方法[3]：采用数字评价量表（NRS），将疼痛程度用0～10这11个数字表示，让患者根据个人疼痛感受在某一个数字记号，0为无痛，10为最痛。①无痛为0;②轻度疼痛为1～3;③中度疼痛为4～6;④重度疼痛为7～10。根据Judet疗效评定标准[4]：①屈膝>100°为优;②80°～100°为良;③50°～80°为可;④<500为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

统计分析：所有统计分析均采用SPSS18.0统计软件完成，正态分布计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用χ²检验;计量资料采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组治疗效果比较：A组和B组优良率分别为55.0%和87.5%，经比较差异有统计学意义（χ²=10.313，P<0.01）：秩和检验结果显示，B组患者治疗效果优于A组患者，差异有统计学意义（U=-3.428，P=0.001），见表1。

两组疼痛数字评价量表（NRS）结果比较：B组极显著地减轻了膝关节粘连连续被动活动过程中患者的疼痛，经比较两组差异具有统计学意义（χ²=63.106，P<0.01），见表2。

两组患者平均住院时间、平均治疗次数、平均功能恢复时间比较：B组患者的平均住院时间短于A组，B组患者的平均治疗次数多于A组，B组患者的平均关节功能恢复时间快于A组。经比较，两组差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

讨论

膝关节粘连的主要致病机制如下[5]：创伤、感染、手术导致膝关节周围软组织的出血，从而激活了一系列炎性反应;慢性炎症引起膝关节周围肉芽组织胶原纤维化、微血管闭塞，导致滑膜和关节囊因失去血供而萎缩，关节腔内的透明质酸分泌减少，最终导致关节内粘连及关节软骨的退行性病变;创伤、感染、手术导致纤维蛋白沉积等炎性沉积物集聚于滑膜及关节囊周围，导致关节粘连及软骨破坏;由于疼痛，使得关节不能及时进行有效的功能锻炼，导致膝关节粘连;疾病后期膝关节周围肌肉组织也发生纤维化，以及关节韧带挛缩等因素导致了关节外粘连。膝关节粘连的基本病理变化为关节内浆液纤维渗出、关节腔内积血、血肿机化、粘连索带的形成和关节外肌肉纤维化、挛缩[6]。

目前，膝关节粘连的治疗方法主要有手术治疗、关节腔药物注射及康复治疗等。但膝关节镜下松解粘连术还会再次发生关节粘连。因此，膝关节发生粘连后早期科学的功能锻炼及连续被动活动显得尤为重要[7]。20世纪70年代Salter提出CPM，即滑膜关节持续被动活动理论，并据此原理研制出临床应用的CPM机，很快在世界范围内得到认可与推广[8]。CPM的主要作用机制191：①增加关节软骨的营养和代谢活动;②加速关节软骨及周围组织（肌腱、韧带）的损伤修复;③刺激具有双重分化能力向关节软骨转化;④缓解关节损伤或术后引起的疼痛。但膝关节粘连采用连续被动活动时可造成患者剧烈疼痛，因此患者常常不配合治疗。随着无痛病房的建立和患者无痛意识的上升，借助麻醉使患者在无痛状态下进行功能锻炼势在必行。目前，多采用椎管内麻醉后进行无痛功能锻炼，但对患者来说有一定创伤，同时存在麻醉意外和并发症发生的风险，花费也有所增多，多数患者不能完全接受。自控静脉止痛泵是医护人员依据患者抑制的需要，预设适当的用药剂量，对患者输注止痛药物，让患者自我管理解除或缓解疼痛的一种医疗装置。目前，自控静脉止痛泵主要用于晚期癌症患者的镇痛治疗poi本研究采用自控静脉止痛泵应用在膝关节粘连患者连续被动活动中，在患者活动关节之前佩戴，给予一定负荷量，活动关节过程中持续应用，活动之后关闭，根据关节功能活动的情况，反复应用，解决了患者的疼痛顾虑，增加了患者的依从性。本研究结果显示：B组患者的治疗效果优于A组患者（P<0.05）;B组患者的疼痛分级明显低于A组患者（P<0.05）; B组患者的平均住院时间短于A组（P<0.05）;B组患者的平均治疗次数多于A组（P<0.05）;B组患者的平均关节功能恢复时间快于A组（P<0.05）。

综上所述，自控静脉止痛泵在膝关节粘连连续被动活动中具有较好的治疗效果，能明显减轻患者疼痛，增加膝关节粘连连续被动活动的治疗次数，更好地完成膝关节功能锻炼，加快了膝关节功能恢复，节省了住院时间。

参考文献

[1]张才.关节镜下松解合运动康复、中药熏洗治疗膝关节粘连23例[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（4）：57-58.

[2]Sun Y，Liang Y，Hu J，et al.Reduction of in-traarticular adhesion by topical applicationof colchicine following knee surgery in rab-bits[J].Sci Rep，2014，4：6405.

[3]严广斌.NRS疼痛数字评价量表numericalrating scale[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（3）：410.

[4]田竞，周大鹏，张毅男，等.连续股神经阻滞镇痛与静脉药物镇痛对膝关节松解术后关节功能影响的比较[J].中国矫形外科杂志，2012，20（16）：1517-1519.

[5]吴海啸，王鹏，张超，等.膝关节粘连：治疗和预防研究新进展[J].中国组织工程研究，2017，21（36）：5879-5860.

[6]王敏，肖伟，刘超，等.透明质酸钠预防关节粘连及强直的实验研究[J].中国骨与关节外科，2012，5（3）：238-242.

[7]唐金树，吴闻文，章亚东，等.膝关节伸直位僵硬的松解治疗与康复[J].中国康复医学杂志2009，24（1）：55-58.

[8]金涛.镜下松解结合CPM机配以中药熏蒸治疗膝关节周围骨折后关节僵硬34例[J].长江大学学报（自科版），2013，10（12）：18-19.

[9]胥少汀，葛丰宝，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：2191-2194.

[10]谢广伦，陈雪梅，郭大鹏，等.静脉自控镇痛用于治疗阿片药物耐受患者伴发中重度疼痛300例观察[J].现代肿瘤医学，2017，25（16）：2269-2672.