3种方案治疗大面积脑梗死的临床应用研究

张德绸 葛建华 姜伟 叶丽莎 谭华 白雪

摘要 目的：探讨3种方案治疗急性大面积脑梗死的临床效果。方法：收治急性大面积脑梗死患者60例，随机分为3组，每组各20例。A组给予常规治疗，B组在常规治疗基础上给予针刺治疗，C组在常规治疗基础上给予针刺联合亚低温治疗，比较3组治疗前后NIHSS评分、神经功能缺损（ESS）、日常生活能力（ADL）评分、血清一氧化氮（NO）含量、C反应蛋白（CRP）含量。结果：治疗14d、30d，A组、B组NIHSS、ESS、ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组NIHSS、ESS、ADL评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗14d，C组血清NO、CRP含量低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组血清NO、CRP含量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规治疗基础上给予针刺联合亚低温治疗急性大面积脑梗死可减轻梗死部位脑组织水肿，利于脑细胞及神经的功能恢复。

关键词 大面积脑梗死;针刺;亚低温;功能恢复

大面积脑梗死可引起脑组织水肿、脑中线变化，压迫脑组织重要结构，致患者昏迷甚至死亡，多由大脑中动脉或（和）颈内动脉堵塞所致，引起该血管供血区域脑组织的软化及坏死，临床病例起病急、损害重、预后差[1-2]。文献报道大面积脑梗死发病后3个月病死率达9%～9.6%，死亡及致残率达34.5%～37.1%[3]。有学者研究指出，针刺、亚低温对脑损伤和缺血性脑病具有保护作用，有利于患者神经功能恢复[4-5]。本研究收治急性大面积脑梗死患者60例，采用常规治疗联合针刺和亚低温，临床疗效显著，现报告如下。

资料与方法

选取2015年1月-2016年12月收治的急性大面积脑梗死患者60例，男32例，女28例;年龄41～80岁;发病至入院时间2～20h;梗死面积8.02～13.11cm²，平均（10.21±2.4）cm²。患者意识基本清楚，能配合入院肢体肌力、运动及感觉查体及评分等。合并高血压30例，高血压十冠心病14例，高血压+高血脂9例，2型糖尿病7例。将患者根据治疗方案分为3组，每组20例。A组（常规组）患者年龄47～80岁，入院时梗死面积8.32～13.11cm²;其中高血压8例，高血压+冠心病5例，糖尿病4例，高血压+高脂血症3例。B组（针刺组）患者年龄45～78岁，入院时梗死面积8.02～12.30cm²;高血压10例，高血压+冠心病4例，高血压+高脂血症4例，糖尿病2例。C组（治疗组）患者年龄43～79岁，入院时梗死面积8.47～12.43cm²;高血压12例，高血压+冠心病5例，高血压+高脂血症2例，糖尿病1例。

纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中诊断标准[6];②发病到入院时间≤2d;③年龄40～80岁，0～3级肢体肌力，意识未完全丧失且能配合查体;④头颅CT/MRI：梗死直径>5cm，≥2个脑叶或≥2支大血管主干供应区被波及[6-7]。

排除标准：①出血性梗死，脑干或小脑梗死;②合并严重心脏疾患、恶病质类疾患、感染等;③患者或家属拒绝入组。

本研究通过医院伦理审查委员会审查，患者自愿友组并签署相关知情同意书。

治疗方法：A组给予常规治疗，包括脱水降颅内压、抗血小板聚集、改善血循环、营养脑细胞、抗应激性溃疡及合并症等药物治疗，严密观察血压、血糖情况、纠正电解质紊乱等。B组在常规治疗基础上给予针刺治疗，针刺水沟、三阴交、内关、命门、腰阳关、大椎，患侧上肢支正、极泉、尺泽、合谷和下肢的阳陵泉、解溪、委中。平補平泻法针刺，1次/d，留针15min，疗程14d;C组在常规治疗基础上给予针刺联合亚低温治疗，采用亚低温治疗仪，电冰帽持续降温，维持体温33～35℃，鼻咽部温度32～35℃，直肠温度33～35℃，连续应用7d[8]。穴位针刺由具备针灸资质的专科医师完成。

观察指标：观察3组患者一般情况、肢体功能恢复等。入院、治疗14d及30d分别采用NIHSS与ESS量表进行神经功能损伤程度评价，用ADL量表进行日常活动能力评估。入院时、治疗14d、30d取患者静脉血3mL，-70℃保存分离处理后血清，由检验专业医师协助，测定血清NO含量和血清CRP含量。

结果

A组1例患者脱落，因脑心综合征+急性心肌梗死，入组1周后失联，结果未记入。其余病例均按既定方案完成，按时、按要求完成指标检测和量表评分。整个治疗期间，患者无特殊不良反应及感染等发生，合并证控制稳定。

3组入院时NIHSS、ESS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗14d、30 d，A组、B组NIHSS、ESS、ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组NIHSS、ESS、ADL评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1-3。

3组入院时血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗14d，C组血清NO、CRP含量低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组血清NO、CRP含量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组治疗30 d血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4和表5。

讨论

本研究结果显示，3组入院时NIHSS、ESS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗14d、30d，A组、B组NIHSS、ESS、ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组NIHSS、ESS、ADL评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。即针刺治疗后神经功能、ESS、ADL疗效优于常规治疗，但C组常规+针刺+亚低温治疗，患者的神经功能、日常生活能力改善更明显，提示C组治疗方案最利于大面积脑梗死后患者神经功能恢复。针刺与亚低温可抑制脑梗死灶局部炎性反应、减轻脑水肿及氧化应激损伤、抑制细胞凋亡、促进新生血管再生等[9-10]，利于脑梗死区域所支配肢体的功能康复。

本研究发现，3组入院时血清N0，CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）：治疗14d，C组血清NO、CRP含量低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组血清NO、CRP含量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明脑组织细胞的炎性反应减轻明显，以C组最为显著。治疗30d血清NO、CRP含量相对于入院和14d下降明显，说明脑梗死灶内因缺血、缺氧所致脑细胞损伤变性、坏死的炎性反应逐步减轻，降低“电化学链式瀑布样”反应，理论上给予急性可逆损伤的脑细胞可逆方向转化的机会，有利于脑组织及肢体功能的进一步康复[11]。3组治疗30d血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明不管是针刺还是亚低温均不能有效改善入院2周后的脑梗死灶组织的炎性反应，而对大面积脑梗死，伤后2周内的积极处理才是治疗的最佳时段。

结合本研究结果，考虑大面积脑梗死急性期常规+针刺+亚低温治疗疗效显著，分析可能机制如下[12-13]：①针刺抑制有害氧自由基和细胞因子的释放，减轻脑组织细胞钙超载及炎性反应，抑制正常脑细胞的进一步凋亡;②针刺促进脑组织梗死灶周围新生毛细血管、胶质细胞增生，水肿及炎症减轻从而调节局部微循环及血流状态，改善脑组织血氧代谢;③亚低温降低脑组织氧耗量，降低组织的血管渗透性及脑水肿，从而有效保护血脑屏障、改善微循环;④亚低温抑制氧自由基产生，抑制内源性有害物质对脑组织继发性损害，抑制细胞凋亡，从而有效保护脑组织细胞。

总之，大面积脑梗死采用常规治疗十针刺+亚低温治疗，2周内的积极处理是治疗的最佳时段，可有效减轻梗死部位脑组织水肿、抑制氧自由基产生和内源性有害物质释放、减轻局部炎性反应、改善局部微循环等，为急性可逆损伤的脑细胞向可逆方向转化提供更多机会，改善受损神经的功能康复，提高患者生活质量。该研究为临床急性大面积脑梗死的治疗提供另一思路及新方法。由于该治疗方案具有一定的可实施性，可在有条件的医院开展与推广，但仍有待于进一步的临床观察研究。

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