C-反应蛋白辅助诊断社区获敌月肺炎在基层医疗机构中的应用价值

汪升蛟 吴同利 裴金宝 梅少奇 尹鸿 徐志强

摘要 目的：探讨C-反应蛋白（CRP）辅助诊断社区获得性肺炎（CAP）在基层医疗机构中的应用价值。方法：收治门诊咳嗽>48h，伴有发热的患者，常规行胸片（CR）和C-反应蛋白检查，观察CRP与CAP的相关性。结果：300例患者中，CRP≥>30mg/L者119例，其中CR诊断肺炎阳性107例，阳性率为89.92%; 20mg/L≤CRP<30mg/L者36例，其中CR提示肺炎阳性13例，阳性率达36.11%;10mg/L≤CRP<20mg/L者38例，其中CR提示肺炎阳性2例，阳性率达5.26%; CRP<10mg/L者107例，其中CR提示肺炎阳性0，阳性率为0。结论：CAP是基础医疗机构中的常见病和多发病，CRP在社区获得性肺炎的初筛、辅助诊断以及鉴别诊断中具有较好的敏感性和特异性。

关键词 社区获得性肺炎;C-反应蛋白;胸片

社区获得性肺炎（CAP）是内科的常见病、多发病，诊断以胸片为主。近年来C-反应蛋白（CRP）作为炎症指标的应用越来越广泛，与肺炎的相关性研究也越来越多。现就2013年1月-2016年12月内科门诊咳嗽>48h，伴有发热的患者，常规行胸片（CR）和C-反应蛋白（CRP）检查，观察CRP与肺炎的相关性，现总结如下。

资料与方法

2013年1月-2016年12月收治咳嗽>48h，伴有发热而无明显其他系统阳性症状、体征患者300例（以下疾病患者排除：化脓性扁桃体炎、亚急性甲状腺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、类风湿关节炎、免疫系统疾病、血液系统疾病及肿瘤等患者），其中男154例，女146例;年龄18～90岁。

方法：对咳嗽>48h伴有发热，而无明显其他系统阳性症状、体征的患者，常规行CR和CRP检查。观察CRP范围，CR阳性和阴性患者的CRP的波动区间，比较CRP与CR阳性和阴性患者的相关性。采用韩国i-CHROMA Rrader免疫荧光分析仪，CR（富士FCR XG-1）仪器检测指标。

结果

社区获得性肺炎诊断均符合2007年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1]。CRP≥30mg/L者119例;CR诊断社区获得性肺炎107例，非肺炎12例，诊断肺炎阳性率达89.92%; CRP<30mg/L者181例，CR诊断社区获得性肺炎15例，非肺炎166例，诊断肺炎阳性率8.29%，阴性率91.71%（其中当20mg/L≤CRP<30mg/L者36例，CR诊断社区获得性肺炎13例，非肺炎23例，诊断肺炎阳性率36.11%）;CRP<20mg/L者145例，CR诊断社区获得性肺炎2例，非肺炎143例，诊断肺炎阳性率1.38%，阴性率98.62%（其中当10mg/L≤CRP<20mg/L者38例，CR诊断社区获得性肺炎2例，非肺炎36例，诊断肺炎阳性率5.26%）;CRP<10mg/L者107例，CR诊断社区获得性肺炎0，非肺炎107例，诊断肺炎阳性率达0.00%，阴性率达100.00%。

讨论

CRP作为一种急性时相反应蛋白，由肝脏合成及分泌，是评价感染时一个常用的指标，其对炎症的敏感性高，是能够有效反映机体感染的一项敏感指标。在炎症发生时，CRP能够在4～6h之内迅速升高，并且在36～50h内达到峰值。其峰值是正常值的100～1000倍，而且其半衰期相对较短（4～6h），且不受患者的性别、年龄以及高球蛋白血症等多种因素的影响，而且当患者的病变好转时，又能够快速降至正常水平，而且其升高的幅度和患者的感染的程度密切相关，此外，血清CRP含量的测定快速、简单并且十分价廉，因而CRP较其他急性期反应物质能够更加有效地监测治疗效果以及是否合并有细菌感染，而广泛应用于CAP的管理包含诊断、预后评估以及随访[2]。

本研究结果显示CRP值越高，肺炎的可能性越大，CRP值越低，肺炎的可能性越小;以CRP=30mg/L为界点，当CRP≥30mg/L时诊断社区获得性肺炎的敏感性可达89.92%，当CRP< 30mg/L，诊断社区获得性肺炎的敏感性只有8.29%，排除肺炎的特异性达91.71%（其中当20mg/L≤CRP<30mg/L，CR诊断肺炎阳性率36.11%，排除肺炎的特异性63.89%）;当CRP<20mg/L，诊断社区获得性肺炎的敏感性只有1.38%，排除肺炎的特异性达98.62%（其中当10mg/L≤CRP<20mg/L，CR诊断肺炎阳性率5.26%，特异性94.74%）;当CRP<10mg/L时，诊断社区获得性肺炎的阳性率为O，排除肺炎的特异性达100.00%。但与临床肺科杂志2014年第19卷第4期《PCT与CRP在社区获得性肺炎中的诊断价值》一文中作者以CRP=15.8mg/L为界点时诊断肺炎的敏感性%%，特异性94.7%不相符合。分析认为本文基本是以门诊初诊患者为研究对象，采集的数据多数是未经治疗的初始数据，而该文作者是以住院患者为研究对象，部分患者已经在门诊得到治疗，采集的部分数据非初始数据;所以，产生了分析的差异[3]。故CRP与社区获得性肺炎有较好的相关性，在社区获得性肺炎的初筛、辅助诊断以及鉴别诊断中具有较好的临床应用价值，当CRP>30mg/L时，诊断肺炎的特异性较高;当CRP20～30mg/L时，诊断肺炎的特异性达36.11%;当CRP10～20mg/L时，诊断肺炎的特异性只有5.26%：当CRP<10mg/L时，基本可以排除肺炎可能。因此，CRP在社區获得性肺炎的诊断中其敏感性和特异性均较好，可作为社区获得性肺炎初筛诊断方法和鉴别诊断方法，且CRP与肺炎的严重程度成正相关性[4]。

CRP检测方便、快速、价格便宜、没有辐射，在社区获得性肺炎的初筛、辅助诊断和鉴别诊断中具有较好的应用价值;可用于各级别综合性医院及基层医疗机构，特别是用于没有影像设备的基层医疗机构和有辐射禁忌的一类患者。能够初筛哪些患者需要进一步CR或CT检查，哪些患者暂不需要CR或CT检查。如果CRP>30mg/L，则提示肺炎的可能性较大，此时，如果是辐射禁忌的患者或者无影像设备的基层医疗机构可以在征得患者同意后先按照肺炎治疗，条件允许时再进一步影像学检查明确肺炎的具体情况;如果CRP20～30mg/L，则提示肺炎的可能性超过1/3，需要进一步影像学检查明确诊断;当CRP<20mg/L，特别是当CRP<10mg/L时，则基本可以排除肺炎的可能性，此时根据临床“三合理”诊疗原则，可不必常规影像学检查，先行给予临床治疗，根据治疗反应再决定是否需要进一步影像学检查，以减少患者不必要的医疗费用。因为临床上很多疾病会导致CRP升高，在此，要强调CRP在诊断社区获得性肺炎是有前提条件的，就是本文研究对象的条件：针对咳嗽>48h，伴有发热而无明显其他系统阳性症状、体征的患者，如化脓性扁桃体炎、亚急性甲状腺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、类风湿关节炎、免疫系统疾病、血液系统疾病及肿瘤等患者。

因此，CRP在社区获得性肺炎的初筛、辅助诊断以及鉴别诊断中具有较好的临床应用价值，特别是在没有配备影像设备的基层医疗机构和有辐射禁忌及不便或不能配合影像学检查的患者中具有独特的临床优势，值得在基层医疗机构中推广使用。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，4（29）：651-655.

[2]刘静华.动态血清降钙素、CRP与重症社区获得性肺炎发生、发展及预后的关系[J].中国实验诊断学，2014，18（2）：215.

[3]何凤莲，赵大海，杨进，等.PCT与CRP在社区获得性肺炎中的诊断价值[J].临床肺科杂志，2014，19（4）：608.

[4]刘静华.动态血清降钙素、CRP与重症社区获得性肺炎发生、发展及预后的关系[J].中国实验诊断学，2014，18（2）：215.