以皮肤紫癜、血尿、消化系统症状为首发表现的ANCA相关性小血管炎1例临床报告

周飞 李春国 商明 姜晟 季中菊 崔萌 王群林 韩清霞

摘要 ANCA相关性小血管炎是临床中较为罕见的一种疾病，临床症状不典型，多数临床医生对其缺乏足够的认识，容易造成漏诊和误诊。本文介绍以皮肤紫癜、血尿、消化系统症状为首发表现的ANCA相关性小血管炎1例临床报告，为临床提供探讨。

关键词 ANC八相关性小血管炎;皮肤紫癜;急进性肾炎

ANCA相关性小血管炎自20世纪80年代开始陆续有病例报道，随着检测技术及认识水平的提高，该病例报道近年来逐渐增多[1，2]。ANCA相关性小血管炎常以肺、肾为首发症状就诊，但通常起病隐匿，临床表现不典型，可出现多系统受累[3]，极易误诊。2016年我院收治了一例以“皮肤紫癜、血尿、消化系统症状”为首发症状就诊的患者，现报告如下。

病历资料

患者中年女性，平素身体健康状况良好，10年前“肺结核”病史，当时抗结核治疗0.5年。2016年8月11日因“皮肤紫癜1周，血尿3d、鼻出血4h”曾就诊于某血液病医院，当时查“HGB 88g/L，PLT2×10⁹/L”，尿分析“BLD+2，PRO+1，RBC布满视野”。2016年8月15日骨髓活检病理诊断：骨髓增生程度大致正常，三系均增生并分化成熟，未见明显异型增生及特征性病理改变。2016年8月19日查抗“O”阴性，RF阴性，ANA阴性，ESR 45mm/h，hs-CRP 0.5mg/L。2016年8月11日凝血四项：凝血酶原时间11.6s，国际标准化比值0.93，凝血活酶时间24s，凝血酶时间14.9s，纤维蛋白原453.9mg/dL（正常200～400 mg/dL）。当时经静脉滴注“激素、丙种球蛋白”等治疗后症状好转，血小板逐渐恢复正常。之后未特殊治疗。患者于2016年12月因“恶心、呕吐1个月余”再次来我院门诊就诊，伴食欲缺乏、乏力，无发热、腹痛、腹泻，无皮疹、皮下拐荃斑，无脱发、口腔溃疡、口干、眼干，无光敏、关节疼痛。2016年12月3日查血常规：白细胞10.21×10⁹/L，血红蛋白79g/L，血小板734×10⁹/L;肝功：总蛋白87.7g/L，白蛋白28.2g/L;球蛋白59.5g/L;肾功：尿素16.85mmol/L，肌酐523.3μmol/L，钾5.45mmol/L;尿常规：隐血（++），蛋白（+++），微量白蛋白>0.15g/L，白细胞计数54.3/μL，红细胞计数89.25/μL。胃镜提示浅表性胃炎。门诊予以抑酸保护胃黏膜对症治疗，效果欠佳。患者2016年12月7日再次因恶心、呕吐门诊就诊，2016年12月8日总蛋白80.9g/L，白蛋白25.1g/L，球蛋白55.8g/L，白球比0.45，尿素18.31mmol/L，肌酐621.9μmol/L，尿酸465.0μmol/L，β2-微球蛋白23.1mg/L，胱抑素C4.15mg/L，同免疫球蛋白A8.60g/L，免疫球蛋白G27.4g/L，补体C₃1.51g/L，补体C₄0.139g/L;2016年12月8日网织红细胞计数17.20×10⁹/L，网织血红蛋白含量22.8pg; 2016年12月8日感染八项定量检测未见明显异常;2016年12月13日，24h尿免疫球蛋白κ轻链76.10mg/L，24h尿免疫球蛋白λ轻链64.20mg/L，尿轻链比值1.190。血管炎四项：p-ANCA阳性，MPO-Ah阳性，抗心磷脂抗体8.0U/mL。心脏彩超：LVEF0.65，心脏结构及功能未见明显异常。腹部彩超：肝脏、胰腺、脾脏未见异常，胆囊壁稍厚、欠光滑。2016年12月25日双肾及肾血管彩超：双肾大小分别约10.0cm×4.6cm×4.5cm（左）、9.6cm×4.2cm×5.5cm（右）形态正常，实质回声均匀，肾皮质厚分别约1.0cm（左）、1.3cm（右），集合系統回声不分离。双肾动脉未见明显异常。2016年12月30日完善肾活检检查，病理诊断：肾小球新月体性肾小球肾炎伴慢性硬化改变及弥漫肾小管-间质损伤，结合临床，符合ANCA相关性系统性小血管炎肾损害。电镜：符合ANCA相关性系统性小血管炎肾损害。2017年1月3日肺CT示双肺多发病变。2017年1月10日结核感染干扰素释放试验：结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（T-N）0.0pg/mL，淋巴细胞培养+于扰素基础水平（N）<2pg/mL，淋巴细胞培养十干扰素刺激水平（T）<2pg/mL，淋巴细胞培养+干扰素对照水平（P）>400pg/mL，结核分枝杆菌T细胞检测结果阴性。患者的治疗情况：2016年12月8日给予甲泼尼龙80mg静脉滴注1次/d，2周后改用40mg，1次/d，12月12日开始血液透析治疗，每周2次。2017年1月16日开始每2周使用1次CTX，0.4g/次。静脉滴注2次后改为0.4g/次，每个月1次。目前随访患者口服泼尼松10mg/d，CTX累计剂量8g。患者无明显不适。血清肌酐维持在180～220μmol/L左右，已脱离透析治疗。

讨论

ANCA相关性小血管炎是一种自身免疫性疾病[4]。

该患者首次就诊因“血尿、皮肤紫癜”来诊，当时经检查提示血小板减少、贫血，考虑“自身免疫性血小板减少”，给予激素及丙种球蛋白等治疗后病情好转。但4个月后患者再次因消化系统症状就诊，行胃镜检查提示浅表性胃炎，初始治疗给予保护胃黏膜等对症治疗，病情进行性加重，进一步检查提示肾功能衰竭，完善肾活检、血管炎检查最终确诊“ANCA相关性系统性小血管炎，新月体肾炎”。ANCA相关性血管炎累积肾脏病例相对常见，但同时合并严重血小板减少，出现皮肤紫癜、血尿的病例尚未见相关报道，系统性血管炎出现严重血小板减少的机制尚不清楚，目前认为ANCA相关性小血管炎的发病机制可能以下因素有关[5，6]：①ANCA靶抗原激活中性粒细胞、单核细胞介导炎症信号传导通路，导致细胞及组织损害。②免疫复合物附着于血管壁导致血管损害。③活性氧释放增加、溶酶体释放导致血管炎症。④补体介导的免疫反应。⑤炎性介质C反应蛋白参与ANCA介导的炎症过程，并反映病情活动度。唐存贵等报道1例ANCA相关性小血管炎合并过敏性紫癜的病例，考虑其发生机制可能与ANCA抗体介导的免疫复合物沉积导致血管损害有关[7]。

2016年欧洲风湿病联盟建议对于出现脏器损害的ANCA相关性小血管炎优先选用激素联合环磷酰胺治疗[8]，该例患者出现急进性肾炎表现，肾活检提示大量新月体形成，如不及时治疗预后极差。我们对该患者经诊断明确后给予糖皮质激素及免疫抑制剂环磷酞胺治疗，患者消化系统症状减轻，肾损害好转，逐渐脱离透析治疗。该患者10年前曾因“肺结核”使用抗结核药物治疗，但患者今查结核感染干扰素释放试验阴性，且双肺多发病变经激素及CTX治疗后较前明显缩小，参考有关文献四，我们考虑当时的结核诊断也可能存在疑问。

通过该例患者，我们总结以下几点：①ANCA相关性小血管炎临床表现多样，除了常见的肺、肾损害以外，也可能累及血液系统。出现多系统损害的疾病，要重视血管炎抗体的筛查，避免漏诊。②对于出现肾损害的患者早期肾活检有助于判断病情活动性，确定诊断，及时干预可以改善预后。③即使进人血液透析阶段，结合肾脏病理，联用激素和环磷酞胺治疗依然能够逆转病情，取得较好的治疗效果，治疗过程中注意评估病情，避免感染等不良反应。

参考文献

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[2]Tanaka M，Moniwa N，Mita T，et al.A Case ofCrescentic Glomerulonephritis Complicatedwith Hypoeomplementemic Urticarial Vas-culitis Syndrome and ANCA-AssociatedVasculitis[J].Case Rep Nephrol Dial，2017，7（3）：144-153.

[3]Belaconi IN，Toma CL，Bogdan MA.Up todate in the management and treatment ofANCA-associated vaseulitis[J].Pneumologia，2014，63（2）：78-80.

[4]Kallenberg CG.Key advances in the clinicalapproach to ANCA-associated vasculitis[J].Nat Rev Rheumatol，2014，10（8）：484-493.

[5]Jennette JC，Falk RJ.B cell-mediated patho-genesis of ANCA-mediated vasculitis[J].Semin Immunopathol，2014，36（3）：327-338.

[6]Kronbichler A，Kersehbaum J，Gr a udlingerG，et al.Evaluation and validation of bio-markers in granulomatosis with polyangiitisand microscopic polyangiitis[J].Nephrol DialTransplant，2016，31（6）：930-936.

[7]唐存貴，陈丽丽，昊海华.ANCA相关性小血管炎合并过敏性紫癜1例并文献复习[J].武警后勤学院学报，2017，5（26）：451-452.

[8]Yates M，Watts RA，Bajema IM，et al.EULAR/ERA-EDTA recommendations for the man-agement of ANCA-associated vasculitis[J].Ann Rheum Dis，2016，15（9）：1583-1594.

[9]赵欣，李红.以肺部为首发表现ANCA相关性小血管炎误诊为肺结核[J].临床误诊误治，2016，7（29）：33-34.