第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术与胸骨正中切口手术的临床疗效

魏冬

摘要 目的：比较胸骨正中切口手术与第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术的临床效果。方法：收治心脏多瓣膜病变患者78例，随机平分为两组，对照组采用胸骨正中切口手术，观察组采用第3肋间小切口心脏多瓣膜病变手术，比较两组临床效果。结果：观察组主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间长于对照组，ICU停留时间更短，胸总引流量更少，差异有统计学意义（P

关键词 第3肋间小切口；心脏多瓣膜病变手术；胸骨正中切口手术

自20世纪中叶临床完成首例体外循环心脏手术以来，心外科领域已经可治疗各类复杂的心脏手术。传统心脏手术主要作胸骨正中切口，以充分暴露术野，但破坏胸骨连续性且失血量大，并发症多，且切口美观度差。20世纪90年代心外科微创技术囚创伤小、疼痛轻微、美容效果好等广泛应用于心脏病患者中。外同学者首次开展经胸小切口二尖瓣成形术后，临床涌现出各种微创瓣膜成形技术与方法。其中右胸小切口心脏瓣膜成形术应用广泛，且研究证实其与标准胸骨正中切口相比，安全性与预后相近，还可明显缩短ICU监护时间[1]。近年来，经第3肋间小切口开展主动脉瓣瓣膜置换术成熟度高，但多数需横断肋骨，而经第3肋间小切口开展心脏多瓣膜置换术虽然具备输血少、无需横断胸骨、疼痛轻微及创伤小等优势，但临床报道较少。现选取本院收治的患者78例，比较传统术式与第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术的效果。

资料与方法

2016年7月-2017年8月收治心脏多瓣膜病变患者78例，超声心动图检查证实主动脉瓣、二尖瓣瓣膜病變，如关闭不全或狭窄等，心电图提示部分患者心房纤颤，心脏X线平片检查提示肺部存在淤血，心胸比率0.55～0.68。所有患者均确诊，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，具备手术指征，术前常规开展股动静脉超声检查，排除粥样斑块形成、股动静脉狭窄及畸形者。将其随机分成两组，各39例。对照组男23例，女16例；年龄22～68岁，平均（41.8±7.61岁。观察组男21例，女18例；年龄23～67岁，平均（42.2±8.9）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

手术方法：观察组行小切口手术，于全麻体外循环下，双腔气管插管后抬高右侧胸约45。，成功诱导后将体表除颤电极放置好，电极片分别在左腋前线第5肋间与右侧肩胛骨后方放置。插管股动脉，此为动脉灌注管，麻醉师于颈内静脉将上腔静脉引流管插入，白股静脉插入下腔静脉引流管。于胸骨右侧第3肋间做5cm左右弧形切口，进胸后顺着胸骨有缘将第3、4肋骨切开，需对右侧乳内动脉予以有效处理，将心包打开与悬吊，撑开第3肋间并暴露心脏，分别套带上下腔静脉后将左房引流管插入至右上肺静脉。采用冠状静脉窦逆灌与升主动脉顺灌结合的方式灌注心肌保护液，阻断主动脉初始用顺灌，而后将右房及房间隔切开行二尖瓣手术，每间隔20min顺灌1次，完成二尖瓣操作后将灌注管插入冠状静脉窦中以逆灌，再开展主动脉瓣手术，同样间隔20min逆灌1次。二尖瓣操作期间若难以暴露，可顺着房间隔切口向上延长将左房顶剪开以确保其显露充分。三尖瓣手术主要操作于右房，成形术中将“C”形人工软环放置其中以加同。将心脏切开前手术野用持续低流量C02灌注，断钳开放主动脉后行持续负压吸引，直至完全缝闭各切口方可关闭C02。对照组同样于全麻体外循环下开展手术，作切口于胸骨正中，将胸骨完全劈开后进胸，升主动脉插灌注管，并插管于上下腔静脉，将左房引流管插入至右上肺静脉处。阻断主动脉后将房间隔、右房切开以开展二尖瓣及三尖瓣手术，将主动脉根部切开后行主动脉瓣手术。采用与观察组术中同样的方法灌注心肌保护液，切开心脏后同样于术野用持续低流量C02灌注。

观察指标：记录两组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后ICU停留时间、胸总引流量。

统计学方法：软件SPSS 20.0对数据开展统计学分析，计量资料用（x±s）表示，以t检验行组间对比。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组观察指标比较，见表1。

讨论

胸骨正中切口手术需将胸骨锯开，创伤较大，胸骨连续性与完整性被破坏，术后疼痛感强烈，且恢复时间长，美观度差。基于此，临床逐渐使用微创心外科技术，即做小切口，在确保手术效果的前提下减少手术创伤。囚手术创伤减小，能明显缩短整个治疗期，增强康复效果，不仅可节约医疗资源，还可减轻患者痛苦与经济负担。近年来心脏单瓣膜微创手术逐渐在临床普及，但较少开展心脏多瓣膜微创手术。外同学者劈开胸骨上端至第3肋间，作J形向右横断的切口行双瓣置换术，均成功完成，说明其可行性高，但该切口还是将胸骨完整性破坏了，且无美容效果，术后仍有较高的感染与疼痛风险[2]；临床亦有过右侧胸腔第4肋间切口开展双瓣置换术的尝试，虽然可对心房进行良好暴露，但对主动脉的显露，则很难做到充分暴露，需借助特殊设备才能辅助完成[3]。因此临床十分重视如何进行微创切口并采用相对简单的设备开展更安全有效的心脏多瓣膜手术。

外同学者同样描述了胸骨右侧第3肋间切口并将第3肋骨切断，术中无须使用特殊设备，也将胸骨完整性保留下来。基于此，我院作出以下改进，作弧形切口于胸骨右侧第3肋间，约5 mm，顺着第3肋间撑开，将心脏暴露出来，可将有心房及升主动脉充分显露。二尖瓣置换术主要于房间隔与右房作切口，操作均可完成，若术中需充分暴露二尖瓣可顺着房间隔切口延长至上方将左房顶剪开即可。若将左房顶剪开，在置换主动脉瓣前需将其缝合，避免人工瓣环阻挡而增加缝合难度。主动脉瓣置换术亦可采用根部横切口，适当缝线牵引充分暴露主动脉瓣[4，5]。该切口的优势在于完整保留胸骨，将术后感染风险减少，且无胸骨正中切口诱发的瘢痕，美容优势明显。

本组结果表明观察组主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间长于对照组，ICU停留时间更短，胸总引流量更少，差异有统计学意义（P<0.05）。南此可知，相较于胸骨正中切口手术，第3肋间小切口心脏多瓣膜病变手术临床效果更优，更具推广价值。

参考文献

[1]赵东，朱仕杰，张致琦，等.第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术与胸骨正中切口手术的比较[J].中国微创外科杂志，2015（1）：6-8

[2]尤斌，高峰，李平，等保持胸廓完整性的右前外胸部小切口手术治疗心脏多瓣膜病变[J].中国微创外科杂志，2013，l3（5）：452-454

[3]张致琦，赵东，朱仕杰，等.12例右胸骨旁第3肋问小切口行三瓣膜手术的临床经验[J]复口学报（医学版），2015，42（2）：222-225

[4]龙翔，吴永兵，朱书强，等.胸腔镜辅助右侧小切口在二次心脏瓣膜手术中的应用[J]中国老年学杂志，2017，37（14）：3547-3548.

[5]孔敏坚，董爱强，程海峰，等右胸小切口二尖瓣置换术与传统手术比较[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（4）：204-206.