肝内胆管结石实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗的临床研究

徐岩松

摘要 目的：探究肝内胆管结石实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗的临床效果。方法：对照组实施腹腔镜下肝切除术治疗，观察组实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗。结果：观察组术中出血量少于对照组，术后排气时间短于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，观察组复发率低于对照组（P<0.05）。结论：对肝内胆管结石实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗可促进患者身体恢复，安全有效。

关键词 肝内胆管结石；腹腔镜；肝切除；胆道镜

肝内胆管结石是肝胆外科的常见疾病，指左右肝管汇合部位以上胆管内的结石[1]。2016年1月-2017年12月对肝内胆管结石患者实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2017年12月收治肝内胆管结石患者152例。随机分为对照组（n=76）和观察组（n=76）。对照组女50例，男26例；年龄28～ 65岁，平均（45.53±5.26）岁；其中结石分型Ⅱa型24例，Ⅱh型11例，Ⅱc型6例，I型35例；其中ASA分级I级50例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例。观察组女49例，男27例；年龄25～65岁，平均（45.11±5.67）岁；其中结石分型I型36例，Ⅱa型24例，Ⅱb型11例，Ⅱc型5例；ASA分级I级51例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①磁共振胰胆管成像、cT检查确诊患有肝内胆管结石。②结石部位均为左肝。③无脏器功能障碍或凝血功能障碍。④B级或B级以上的肝功能Child-Pugh分级。⑤无急性胰腺炎、急性胆道感染。⑥胆总管直径≥1 cm。⑦对本研究知情同意。

方法：对照组实施腹腔镜下肝切除术治疗：全身麻醉后，取15。头高脚低位。根据病灶部位，建立5个腹腔镜操作孔，行左半肝切除术或左肝外叶切除术。然后切开胆总管，用胆道刮匙和取石钳取石。按常规留置引流管。观察组实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗：全身麻醉后，取15。头高脚低位。根据病灶部位，建立5个腹腔镜操作孔，行左半肝切除术或左肝外叶切除术。①腹腔镜左半肝切除术：用超声刀切断左三角韧带、左冠状韧带和镰状韧带。游离、结扎门静脉左支、肝左动脉。沿缺血线预设需要切除的部位。夹闭、切断胆管、小血管。用超声刀切断包膜和肝实质。用腔镜直线型切割吻合器切断肝左静脉及左肝格林森系统。用缝合线缝合肝断面出血点。经胆总管，肝断面胆管置人胆道镜。两胆道镜汇合后，检查肝内结石的情况。取净结石。缝合胆管、肝断面。注入适量亚甲蓝，确认肝断面无渗漏。在肝断面留置腹腔引流管，经左上腹引出血浆引流管、T管。②腹腔镜左肝外叶切除术：用超声刀切断左三角韧带和镰状韧带。预设需要切除的部位。夹闭、切断胆管、小血管。用超声刀切断包膜和肝实质。用缝合线缝合肝断面出血点。胆道镜取石方法与腹腔镜左半肝切除术相同。

观察指标：对两组手术指标进行记录，包括手术耗时、术中出血量、术后排气时间等。对两组并发症情况进行统计，包括切口感染、术后出血、术后疼痛、腹腔囊肿、胆瘘等。两组患者随访1年，调查病情复发情况。

统计学方法：用SPSS 22.0统计学软件进行分析，以（x±s）表示计量资料，行t检验；计数资料以率（%）表示，用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组手术指标：观察组术中出血量少于对照组、术后排气时间短于对照组（P<0.05）。观察组虽手术耗时略长于对照组，但两组手术耗时相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表l。

两组并发症情况比较：观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

两组复发情况比较：观察组无复发，对照组复发12例（15.79%）。前者少于后者（P<0.05）。

讨论

肝内胆管结石又被称为肝胆管结石。肝内胆管是此类结石的原发部位，多为胆色素型结石，是一类比较难治的结石。该病发病原因主要是代谢因素、梗阻、胆道感染、寄生虫病、胆汁淤积和胆道先天异常。在整个肝内胆管系统中可弥漫存在肝内胆管结石，也可在某肝叶或肝段胆管内局限存在。南于肝左叶胆管较长，与肝总管成锐角，呈水平方向走行，对于胆汁引流是不利的，因此，肝左叶胆管结石发病率较多[2]。

近幾年，人们对手术的微创性和术后美容效果提出了更高的要求。传统的开腹手术对患者的需要已无法满足，在腹部手术中腹腔镜技术逐渐普及。治疗肝内胆管结石的原则是取净结石、保持胆管通畅、祛除感染病灶、防止结石复发。切开胆管取石是最简单和基础的取石方法。但术中会对患者的身体造成一定的损伤。胆道镜成像质量高，可用于对胰胆管的内镜检查以及内镜手术。用胆道镜探查胆管术野清晰，可有效辨识空腔脏器结构和内部情况，避免损伤组织。此外，腹腔镜下肝切除并胆道镜还不会过度损伤其他脏器，不影响术后胆管的正常功能，有利于患者术后身体恢复。左半肝切除术或左肝外叶切除术中，临床医生需注意控制术中出血情况。肝脏血供丰富，胆管结石容易导致肝内解剖变异，切除肝叶时极易引发出血。腹腔镜手术的止血较难控制[3]。因此，临床医生必须具有熟练的腹腔镜操作技术、应变能力、先进的腹腔镜器械和默契配合的手术团队。术中在肝切除同时处理小血管，保持动作缓慢，以免无法及时缝扎小血管。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，术后排气时间短于对照组，并发症发生率和病情复发率低于对照组。这证实，术中胆道镜的应用可减少对患者机体的损伤。对肝内胆管结石实施腹腔镜下肝切除并胆道镜治疗可促进患者身体恢复，安全有效。

参考文献

[1]吴田方，黄时界，岑荣飞.腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果分析[J]中国实用医药，2016，11（26）：92-93.

[2]张子光，汤和林.腹腔镜肝叶切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的临床研究[J]中同医药指南，2017，15（1）：2-3.

[3]彭欣然，谢敖文，吴新军，等腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果[J].世界临床医学，2017，11（4）：57-58.