早期目标导向镇静联合有创无创序贯机械通气治疗AECOPD伴严重呼吸衰竭患者的临床观察

张春林 张朝贵

摘要 目的：探讨早期目标导向镇静（EGDS）联合有创无创序贯治疗AECOPD伴严重呼吸衰竭患者的疗效。方法：收治AECOPD伴发呼吸衰竭患者46例，随机分为治疗组和对照组。治疗组采用早期目标导向镇静联合有创无创序贯机械通气方案，对照组采用常规镇静及机械通气方案，比较两组治疗效果。结果：治疗组入住ICU时间、总机械通气时间、谵妄发生率、VAP发生率和院内死亡率均显著优于对照组（P<0.05）。结论：目标导向镇静联合有创无创序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的患者能减少入住ICU时间、机械通气时间，降低病死率，从而改善预后。

关键词 早期目标导向镇静；序贯通气；慢性阻塞性肺疾病急性加重

ICU收治的患者均承受着严重的病痛，面临死亡的威胁，同时躯体状况又非常不稳定，因此容易出现负面情绪甚至情绪障碍，也经常出现认知和行为方面的问题。有研究表明，未行机械通气的成年患者，谵妄的发生率达20%～50%，而机械通气的ICU成年患者，谵妄发生率能高达60%～80%，老年患者和有感觉障碍的患者以及伴有焦虑的患者更容易发生谵妄状态。因此，我科从2014年开始对AECOPD伴严重呼吸衰竭患者采用早期目标导向镇静联合有创无创序贯机械通气方案取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

2014年8月-2017年8月收治AECOPD伴严重呼吸衰竭患者46例。纳入标准：①符合AECOPD诊断标准：短期内患者的呼吸道症状加重（呼吸困难及咳嗽加重，痰液增多，痰液变脓），超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗；②Ⅱ型呼吸衰竭并需气管插管机械通气。

剔除标准：①颜面部畸形无法行面罩无创机械通气；②既往有中枢神经系统疾病及本次存在肺性脑病以外的中枢神经系统疾患；③既往有焦虑等精神疾患；④严重腹胀，近期有上消化道出血及手术史；⑤严重心律失常及电解质紊乱。随机将患者分为治疗组和对照组。治疗组23例，男18例，女5例；年龄57～78岁，平均（60.36±7.25）岁；APACHEⅡ评分（12.15±2.45）分。对照组23例，男16例，女7例；年龄59～ 76岁，平均（63.21±5.26）岁；APACHEⅡ评分（11.72±3.12）分。兩组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗方法：①治疗组：在抗炎、解痉平喘、化痰、物理治疗等常规治疗基础上，早期采用舒芬太尼2～10μg/h持续静脉泵入行有效镇痛基础上，联合右美托咪定（江苏恒瑞医药）作为主要的镇静剂[初始剂量1μg/（kg-h），维持剂量0.2～0.7μg/（kg- h）]，以最小有效剂量的丙泊酚微调镇静强度，初始剂量0.5mg/（kg-h），维持剂量0.5～3.Omg/（kg-h），实现合理镇静和降低整体的镇静深度，使RASS评分-2-+1。患者若达到肺部感染控制窗（痰液量减少、体温下降、白细胞计数降低），则拔出气管插管改为面罩无创机械通气，模式选择BIPAP：呼气相压力从2～4cmH20逐渐上调压力水平，保证患者每一次吸气都能触发呼吸机送气；吸气相压力从4～8cmH20开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意。②对照组：在抗炎、解痉平喘、化痰、物理治疗等常规治疗基础上，采用舒芬太尼2～10μg/h持续静脉泵入行有效镇痛基础上，静脉推注咪达唑仑注射液，动态监测患者反应，使RASS评分-2-+1，负荷剂量2—3mg，维持剂量0.05～2.Oμg/（kg·h）。运用SIMV+PSV模式，逐渐降低压力水平，直至能克服气管插管阻力压力水平5—7cmH20，稳定4—6h可脱机，证实患者气道通畅度及吞咽呛咳良好，充分吸痰及气囊上吸引后拔出气管插管。

脱机成功判断标准：鼻导管吸氧，在吸氧浓度<40%条件下，呼吸频率<28次/min， Sp02>90%， PaC02 45～60mmHg。脱机后5 d内不需再插管。

呼吸机相关肺炎（VAP）诊断标准：机械通气（MV）>48h或撤机拔管后48h以内患者，具备≥2项表现：①发热，体温≥38℃；②外周血WBC>10.O×l09/L或<4.0×l09/L；③脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC> 25个/LP，培养出潜在呼吸道病原菌；④X线胸片示肺部出现新病灶。

观察指标：两组患者谵妄发生率、总机械通气时间、入住ICU时间、VAP发生率和院内死亡率。

统计学处理：采用SPSS 19.0分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

治疗组ICU住院时间及机械通气时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

两组患者谵妄发生率、VAP发生率和院内死亡率的比较，见表2。

讨论

COPD是一种气流受限为特征的疾病。右美托咪定对呼吸无抑制作用，对血流动力学影响小，能降低气道反应，缓解机械通气患者的激惹状态，缩短脱机、拔管时间。本研究中两组患者人住ICU时一般情况和危重程度评分相似，具有可比性。治疗组VAP发生率明显降低，可能与实施无创机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳、气道黏膜屏障功能得到维护、保留自身呛咳能力、减少口咽部或气囊上分泌物内细菌误吸相关。另外，早期目标导向镇静也能降低患者谵妄发生率，从而使患者更早脱离呼吸机。

综上所述，早期目标导向镇静联合有创无创机械通气组入住ICU时间、机械通气时间、谵妄发生率、VAP发生率和院内死亡率均优于常规机械通气组，该方案的实施可以减少可能由机械通气时间延长带来的各种并发症，改善患者的预后。