个体化健康教育对他汀治疗依从性的影响

杨鸿雁

摘要 目的：探讨个体化健康教育对社区高胆固醇血症患者他汀治疗依从性的影响。方法：收治服用他汀类药物治疗的中、高危组高胆固醇血症患者40例，随机分为试验组和对照组。对照组采用常规健康教育，试验组采用个体化健康教育，比较两组教育效果。结果：12个月时两组患者他汀服药比例及血脂控制达标率较基线水平均有降低（P<0.05）；组间比较，试验组他汀服药比例及胆固醇控制达标率均高于对照组（P<0.05）。结论：社区个体化健康教育能显著提高他汀类药物服药依从性和低密度脂蛋白胆固醇控制达标率。

关键词 个体化；健康教育；依从性

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%，其中高胆同醇血症的患病率4.9%，人群血清胆固醇水平的升高将导致2010-2030年我同心血管事件约增加920万件[1]。低密度脂蛋白胆同醇增高是冠心病的主要高危因素之一，控制血脂达标是防治冠心病的重要措施，而每个人控制血脂的目标值是不同的，所以血脂异常的个体化健康教育显得格外重要。高脂血症是社区常见主要慢性病之一，健康教育是社区医生的重要职责。我中心参与北京大学人民医院血脂异常管理项目，对来我中心就诊的高胆同醇血症患者进行管理及健康教育，提高患者他汀类药物服药依从性及低密度脂蛋白胆同醇控制达标率，现报告如下。

资料与方法

2016年7-10月选取已确诊高胆同醇血症或囚糖尿病需要强化降脂，正在服用他汀类药物，但服药时间<3个月的他汀类药物新服药患者50例。要求初中以上文化程度；服药4周后肝、肾功能及肌酶正常；血脂异常危险分层为中危或高危的患者。除外入组时有明显肌痛、乏力等客观上会影响服药依从性的患者。50例患者中有高血压35例，糖尿病24例，进行危险分层后高危组28例，中危组22例，采用分层随机化分组法，将患者分为对照组（n=25），试验组（n=25），每组各含高危14例，中危11例。两组年龄、性别、血脂控制达标率、低密度脂蛋白胆同醇水平、体重指数等基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。血脂控制达标和血脂异常危险分层均根据患者服药前的血脂水平，结合该患者自身的危险因素，按照《中国成人血脂异常防治指南》2016，进行危险分层及确定低密度脂蛋白胆同醇控制目标。

对照组参加常规健康教育，具体内容：①在我中心健康教育宣传栏里张贴血脂异常防治知识海报；②通知患者参加我中心组织的血脂异常防治知识讲座两次，1次/0.5年。讲座内容包括血脂异常的危害，血脂异常的诊断标准，血脂异常不同的危险分层及对应的血脂控制目标，血脂异常的非药物及药物治疗方法，他汀类药物的长期治疗及不良反应监测。③课后分发北京市统一印制的《血脂异常防治知識手册》。试验组除了以上常规健康教育外，会收到一张纸质的个体化的血脂控制健康教育单，并由全科医生对其进行详细讲解。

个体化血脂控制健康教育单内容如下：①患者一般情况，包括姓名、性别、年龄；②血脂异常危险分层表，用红体字标注该患者目前存在的危险因素；③确定该患者的危险分层并用红体字标注；④确定该患者血脂控制目标值，低密度脂蛋白胆同醇控制目标用红体字标注；⑤非药物治疗方案，包括饮食，运动等基本治疗及针对该患者具体可改变危险因素的个体化建议，如戒烟、控制饮酒量、减轻体重等；⑥他汀类药物治疗方案，包括他汀类药物治疗的有效性，他汀类药物长期坚持服药的必要性，根据该患者情况确定的具体的他汀治疗方案；⑦患者其他慢性病的长期用药，主要包括血压、血糖的控制及监测方法，控制目标，具体服用药物；⑧他汀安全用药监测，包括出现哪些症状需要立即复诊，如果没有不适需要在什么时间复查。⑨管理团队成员名单及联系电话，包括1名护士、1名全科医生、1名责任药师。

观察指标：分别于12个月和18个月时，比较两组患者他汀类药物的服药比例、体重指数、低密度脂蛋白胆同醇水平及控制达标的比例。

统计学方法：采用SPSS 16.0分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

12个月后对照组有9例，试验组有3例白行停止服用他汀类药物，试验组他汀类药物服药率及LDL-C控制达标率明显高于对照组，LDL-C水平对照组则明显高于试验组（P<0.05）；l6个月后差距进一步扩大，试验组白行停服他汀的人数仍为3例，对照组增至10例，对照组LDL-C水平明显高于试验组（P<0.01）；体重指数入组前后比较及两组间比较，差异均无统计学意义。

两组患者1年及1.5年后他汀服药依从性对比，见表l。

两组患者1年1.5年后LDL-C达标率对比，见表2。

讨论

以低密度脂蛋白胆同醇或总胆同醇升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素，降低低密度脂蛋白水平可显著减少ASCVD的发病及死亡危险[2]。近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死，冠心病死亡和缺血性卒中等）危险，他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。但临床血脂控制达标率有限与他汀类药物服药依从性不高有关[3]。从本试验可以看到，入组时两组患者的他汀服药率和血脂控制达标率均为100%，随着时间的推移，部分患者因为各种原因会白行停止服用他汀，他汀服药率的降低导致血脂控制达标率降低，血脂水平升高，因此提高他汀服药依从性，成为降低血脂水平、有效预防ASCVD的关键。试验显示，个体化有针对性的健康教育比常规健康教育更能有效提高患者服药依从性。

纸质个体化健康教育单，按照《中国成人血脂防治指南》对每一例具体患者量身定制，简单明了，患者容易明白接受，重点突出，有针对性地解答了引起患者白行停药的常见问题，如危险分层及血脂控制目标值的确定，有效减少了患者因不了解自己的血脂异常危险分层，不知道自己的血脂控制目标值、高危或极高危患者在血脂达到普通正常人血脂范围后自行停药或降低药物剂量及更换降脂力度低的他汀类药物或中成药治疗，或仅仅是受邻居或亲戚朋友的影响随意更换或停药；告知了患者他汀类药物使用的安全性及用药监测，避免了部分患者因过分担心药物不良反应而停药；告知患者高胆同醇血症是慢性病，胆同醇70%是自身合成的，所以除了饮食控制外，还需要长期服用他汀类药物，有效避免部分患者不知道需长期服药的必要性，在复查血脂正常后白行停药。很多需要他汀类药物治疗的老年患者白行停药，很大程度与患者缺乏有效的健康教育、血脂异常防治知识有关。

血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离炯草和保持理想体重。本试验两组患者平均体重指数均> 25kg/㎡，属于超重范围，应适当减轻体重，可以看到本试验单纯的健康教育对患者体重指数并没有明显的影响，两组患者入组前后无论是自身对比还是两组间对比，差异均无统计学意义，与血脂异常防治知识缺乏不同，大多少患者都知道自己超重，需要控制饮食和增加运动，但多年的饮食习惯和缺乏坚持运动的毅力，使降低体重指数非常困难，需要进一步引入监测和激励机制。

LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL，巨噬细胞吞噬氧化型LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎性反应特征，但LDL很可能是这种慢性炎始动和维持的基本要素。血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，减少心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。针对这些情况我们为每一例需要管理的患者量身定做了有针对性的血脂控制方案，为他们进行危险分层，确定血脂控制达标值，制定药物及非药物治疗方案，定期监测肝、肾功和肌酶，保证其用药的安全性和有效性，使患者更清楚地了解自己的病情，知道每一个个体的特殊性，并解除了患者用药的后顾之忧，既提高了患者服药的依从性，又提高了患者血脂控制达标率，可以在社区慢性病家庭医生管理团队中推广应用。

参考文献

[1] Moran A，Gu D，Zhao D，et al.Future cardio-vascular disease incihina：markov model andrisk factor scenario projection from the coro-nar heart disease policy model-china[J].Cire Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3：243-252

[2]Baigent C，Keech A，Kearney PM，et aI.Efficacy and safety of cholesterol-louering treat-ment：prospective meta-analvsis of clatafrom90，056 participants in 14 randomizedtrials of statins[J].Lancet，2005，366：1267-1278.

[3]左惠娟，王成桓，顏东，等.社区缺血性脑卒中患者二级预防现状及再发脑卒中相关危险因素的调查[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（1）：80-83