便民门诊结合社区糖尿病个人健康档案的建立和使用

柯世玲

摘要 为方便管理便民门诊中慢性糖尿病患者的档案，参考社区健康教育的做法，将加入本院的慢性糖尿病患者的个人健康资料进行存档，保存患者的档案。通过此种方法，可以使越来越多的患者，特别是糖尿病患者得到规范管理，还能够使在社区中健康教育的开展更加有条不紊，使糖尿病患者了解疾病，重视健康。

关键词 便民门诊；糖尿病；健康档案；健康教育

临床资料

2015年2月-2018年2月收集糖尿病患者288例的个人资料，并将所有糖尿病患者的个人资料录入个人档案当中，以便查阅。所有患者中男163例，女125例；年龄36～ 74岁，平均（46.21±5.26）岁。

便民门诊慢性病管理成员组成：便民门诊主治医师1名，健康管理团队医护士若干名。便民门诊主治医师的工作内容：对每天所有进入便民门诊的糖尿病患者进行诊断救治，根据患者的病情制定治疗措施以及预后方案，健康管理团队医护人员对每天的糖尿病患者的病情以及自身情况进行记录，整理等；将患者的资料录入档案，建立档案，输入计算机，根据每例患者的自身情况，选择合适的主题对患者定期开展健康教育[1]。

个人健康档案的内容包括患者的登记内容、个人一般资料内容、各项指标检验结果、治疗情况、自我管理教育情况。

糖尿病患者个人健康档案的建立与使用情况：按照每例患者姓氏的拼音笔画多少进行档案的排序，每个患者的档案袋中只放置个人档案，并进行编号，并且每个患者有自己的档案袋形成电子版共享在内网，当有患者来门诊进行诊治时，可以从内网调取档案袋中该患者的档案，诊治医生可以查阅上次的诊断方法，与本次检验结果进行比较，找出不足，进行纠正，提出新的诊断措施，在诊断治疗结束后，由健康管理团队将本次治疗方案及治疗结果进行记录，纳入档案；对在门诊没有档案的患者，由健康管理团队建立并询问患者的个人资料，进行记录，以便录入档案，并且向患者询问患者的各项指标的检查结果，录入档案，将医生的诊治方法进行记录，录入患者的治疗情况一项中，对患者进行自我管理教育，将患者的档案中各项内容完成后，放人档案袋中存放，根据患者的姓氏笔画进行档案编号，将编号告诉患者[2]。引導患者熟悉诊断治疗过程，为下次就诊提供便利，当有在门诊诊治过的患者再次来门诊进行诊治时，诊治医师根据上一次的诊治方法，进行再次改进，患者此次所有指标的检查结果再次录入档案中，以便下次参考，健康管理团队将上一次诊治资料调出，在档案中增加诊治次数，按照此次的诊治方案对患者进行宣传教育，最后将新增资料与患者自己掌握的情况录入档案，放入档案袋。

讨论

建立个人健康档案，可以使治疗和健康教育的连续性更强，大多患者在刚刚患慢性病时，因为不重视，不能够及时进行治疗。一般的糖尿病患者在患病时间过长后，会将糖尿病的注意事项以及知识慢慢淡忘，不注意自己的饮食、运动等情况，患者的检查资料保存不完整或者丢失之后，对糖尿病患者的治疗有很大的影响，不能够连续并针对性地对糖尿病患者进行治疗。我们可以通过建立个人健康档案，对以上的情况进行弥补。

通过建立个人健康档案，可以使越来越多的糖尿病患者加入慢性病门诊管理，丰富了健康管理团队的工作经验，越来越多的糖尿病患者加入慢性病门诊，使便民门诊的知名度越来越高，在门诊中个人健康档案的建立，使糖尿病患者的诊断治疗过程更加有条不紊地进行，使其治疗情况更加稳定，有效的周到的服务态度使医护人员与患者之间的关系越来越融洽，降低了医患纠纷的发生率。

个人健康档案中潜在的问题：患者对自己疾病的认知不清楚，太模糊，导致诊治医师在治疗时受到影响，在制定治疗方案时受到影响。开展健康教育时没有进行针对性讲解，在健康管理团队（护士）对患者的档案资料、治疗方案等进行记录、整理时造成了一定程度的困扰。

便民门诊中，建立糖尿病个人健康档案时，需要对门诊患者的管理进行重视，需要更加关注健康管理团队（护士）对患者的一般资料、治疗方案等档案的完善及增补情况，这使我们更能全面管理糖尿病患者的档案，展开针对性的治疗以及健康教育，提高糖尿病患者的生活质量。

参考文献

[1]倪云霞，刘素珍，李继平，等.四川省城市社区糖尿病病人自我管理现状及相关因素分析[J].护理研究，2017，31（4）：413-416

[2]李宝春.社区规范化管理对糖尿病患者遵医行为的影响[J].基层医学论坛，2014（8）：976-977.