对CRRT在危重病治疗中的分析

闫剑锋

摘要目前，连续性肾脏替代治疗发展迅速，在治疗越来越多的难治性疾病方面发挥了不可想象的作用。本文论述了连续肾替代治疗（CRRT）的特点，分析了CRRT在危重病中的临床应用情况和治疗方法。

关键词CRRT；危重病；治疗

持续肾脏替代疗法（CRRT）指血液经床边过滤后，血液在体外经过长时间的净化，以取代受损的肾脏的过程。这种方法不仅在一定程度上可以替代肾脏的功能，并且可以保持身体的水、电解质平衡，溶质清除率较高，同时维持血流动力学的稳定，帮助危重患者能够持久稳定内部环境，有利于下一个治疗的患者。持续的肾脏替代序法包括连续动静脉和静态静脉血液过滤（CAVH，CVVH）、持续动静脉和静脉血透析（CAVDH，CVVDH）、持续动静脉和静脉血透析过滤器（CAVHDF和CVVHDF）模式。CRRT和生命体征监测、机械通气和体外膜肺被称为危重患者的“3种生命支持技术”。CRRT的特点

血流动力学稳定：与传统间歇性血液透析（IHD）治疗相比较而言，CRRT治疗有着较好的连续性，其液体流速比较缓慢，渗透率、小容量净超滤率明显低，胶体渗透压的变化维持在一个比较小的波动范围，整个过程中基本没有外界的液体输入体内，这样就能比较容易控制液体的平衡，因此一般情况下对血流动力学所造成的影响可以说是比较轻微的，更加符合正常的生理状况。当治疗IHD时，比较多的液体在短暂的时间内被转移到另外一个容器，一般情况下会对血流动力学会造成比较大的影响，其稳定性下降，这对于肾功能的恢复会产生比较严重的不利影响，从而导致患者生存率的下降。如果我们治疗的是一个血流动力学本来就已经很不稳定的患者，那么其在进行IHD治疗的过程中通常情况下很难祛除更多的液体。CRRT也会造成大量的容量损失，因此，在治疗的过程中一定要密切监测患者的出入量。目前尚不清楚CRRT的血温是否会降低，这有利于维持血流动力学的稳定性。

良好的营养得到改善：染色、极度消耗等，一般情况下患者多数会伴有不同程度的营养不良状态。对于较大的波动，传统的透析治疗使摄入的热量不能满足患者正常的生理需求，需要控制蛋白质的摄入量0.5g/（kg·d），如果控制不好，患者通常会发生负氮平衡。CRRT能满足大量液体的摄入，保证日常能量供应和各种营养供应，积极维持氮平衡。

慢性肾功能衰竭和急性危重病患者消化吸收功能差，复发性炎性介质被祛除。严重感染和感染性休克患者血液中存在大量的炎性介质，可引起器官功能衰竭。使用无菌、无热原性解决方案来消除潜在的炎性刺激因素，并使用高生物相容性和高渗透滤渗透分子的分子量高达300000，可以通過对流机制删除。范博梅尔认为，连续血液过滤可以通过对流或吸附祛除细胞因子和细胞抑制剂。Bellomo CRRT证实，高渗透过滤器的使用可祛除大量的细胞因子，如白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素8（IL-8）、血小板活化因子（PAF）等。De Vrise和其他AN69膜治疗CVVH观察15例感染性休克和急性肾衰竭，结果表明，AN69膜能有效祛除细胞因子，但撤除细胞因子必须结合对流两种方式。高渗透性合成膜具有疏水表面，既能减少细胞因子的产生，又能通过过滤或吸附机制祛除细胞膜。生物相容性较差的等离子体接触后，一些补体活化产物将显著增加。纤维素膜可直接影响通过激活补体、白三烯引起炎症、肾损害。因此，选择具有良好生物相容性、高流速和高吸附性能的膜是非常重要的。

溶质清除率高：在CRRT，溶质清除率高，尿素清除率>30 L/D（20 mL/min），而CRRT清除大分子溶质优于IHD。CRRT能消除更多的小分子，在没有祛除小分子溶质平衡时，它能较好地控制氮代谢，有利于严重急性肾功能衰竭或多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭的治疗。

CRRT的缺点：需要连续抗凝治疗；间歇性治疗会降低疗效；过滤可能导致有用的物质损失；乳酸不利于患者肝衰竭；它可以祛除小分子或蛋白质结合药物，因其低滤率需要调整剂量，很难建立每种药物的应用指南；成本较高；而且也没有证据表明CRRT可改善预后。治疗方法

在综合医院，CRRT的单针、双腔导管建立血管通路和静脉导管放置。出血倾向的患者选择低分子肝素与低分子肝素钙4100 U/抗凝，严重出血倾向的患者可以选择生理盐水冲管方法，用盐水200 mL每0.5 h进行1次冲管。根据患者的自身情况的位移量适宜选择液体，置换液的选择原则是靠近身体的内部环境，根据血泵驱动整个调整过程的酸碱，维持血液的流动在160～180 mL/min，置换率20～35mL/（kg·h），透析量20～40mL/（kg·h），每次治疗时间12～24h/次。加强护理操作，记录患者的尿量和超滤量24h保持体液平衡。将资料及时记录给医生，以调整治疗方案。监测血流和静脉血压变化，观察患者静脉壶和过滤器或凝血，如果发现过滤器压力或跨膜压力的增加，需要根据具体情况增加抗凝药物的剂量。此外，在输液过程中注意输液速度，避免过滤混凝现象。

展望

连续肾脏替代疗法已从19世纪最早的放血疗法发展到几乎所有的临床科室，它改变了许多难治性和复杂疾病的预后，为临床治疗开辟了一条新的途径。CRRT是除去药物治疗和手术治疗外的第3种治疗方式。目前，连续性肾脏替代治疗发展迅速，在治疗越来越多的难治性疾病方面发挥了越乎想象的作用。相信在不久的将来，这项技术将成为使更多患者受益。