全产程分娩镇痛与第一产程分娩镇痛在PIH产妇临床应用中的对比分析

张爱彬 胡丹

摘要目的：比较全产程分娩镇痛与第一产程分娩镇痛在妊娠高血压疾病（PIH）产妇中的应用价值。方法：收治PIH产妇88例，根据不同镇痛方式分为两组。观察组给予全产程分娩镇痛，对照组给予第一产程分娩镇痛，比较两组分娩方式、视觉模拟评分（VAS）、产后出血情况、新生儿情况。结果：观察组第二产程和胎头娩出时VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组宫缩素使用率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全程分娩镇痛在PIH产妇中应用效果显著，可缩短产程，减轻分娩疼痛。关键词全产程；第一产程；分娩镇痛；妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病（PIH）是妊娠时期的特殊疾病，包括妊娠期高血压、子痫、子痫前期、慢性高血压等。PIH病因多与遗传、胎盘缺血、免疫适应不良、氧化应激有关，患病后，患者出现水肿、蛋白尿、高血压症状。PIH对母婴健康具有极大威胁，也是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因。临床治疗PIH的原则是解痉、降压、对症支持治疗。有文献报道，分娩镇痛能够降低PIH产妇的应激反应，起到降低血壓作用，恢复子宫血供，降低宫内胎儿缺氧风险“。目前临床推荐第二产程停用硬膜外分娩镇痛，通过减少麻醉药的使用，降低对产妇屏气用力的影响，从而减少器械助产。但第二产程屏气用力可导致产妇血压升高，引起并发症。因此，有效镇痛对减少PIH产妇并发症具有重要意义。本研究探讨全产程与第一产程分娩镇痛在PIH产妇中的应用效果。

资料与方法

2016年2月-2017年2月收治PIH产妇88例，纳入标准：①确诊为PIH；②均为初产妇，单胎，足月妊娠；③ASAⅠ～Ⅱ级；④产妇及家属知情同意，并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准同意。排除中转剖宫产的产妇。根据不同镇痛方式将所有产妇分为两组，每组44例。观察组产妇年龄23.5～33.4岁，平均（28.45±3.4）岁；孕周38.9～41.5周，平均（40.2±1.01）周。对照组产妇年龄23.3～33.2岁，平均（28.25±3.1）岁；孕周38.5～41.4周，平均（39.95±1.02）周。两组产妇性别、孕周资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：给予产妇胎心监护，开放上肢静脉通道，输注氯化钠。产妇保持左侧卧位，实施腰一硬联合麻醉，穿刺点选择间隙，在蛛网膜下腔注射0.1%罗哌卡因2 mg，观察0.5 h，连接硬膜外镇痛泵，镇痛泵中药液为罗哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5μg/mL，泵入剂量5 mL/h，PCA剂量5 mL/次，锁定时间15 min。观察组给予全产程分娩镇痛，产妇出现规律宫缩后进行分娩镇痛，并一直持续到第三产程结束。对照组在第一产程活跃期给予分娩镇痛，宫口全开后，使用生理盐水代替泵内麻醉药物，直至第三产程结束。

观察指标：①疼痛评分：参照《视觉模拟评分法》（VAS）评估疼痛程度，疼痛程度由无痛到剧痛，分值0～10分，分别记录镇痛前、镇痛后1h、宫口全开、第二产程屏气用力、胎头娩出VAS评分。②分娩结局和产妇情况：记录产妇是否使用宫缩素、分娩方式、产后出血、子痫情况。③新生儿情况：记录Apgar评分、pH值、Pc02、P02、BE。

统计学方法：采用SPSS19.0软件包处理分析，计数资料组间比较采用x2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组镇痛前、镇痛后1 h、宫口全开时VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。镇痛后，观察组第二产程和胎头娩出时VAS评分分别为（3.61±1.18）分、（3.68±1.17）分，显著低于对照组的（5.13±1.82）分、（5.22±1.90）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

观察组宫缩素使用率52.27%，明显高于对照组的36.36%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组降压治疗率、自然分娩率、产钳助产率、产后出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

讨论

分娩疼痛是每例产妇一定会经历的过程，其疼痛指数仅次于烧灼伤，分娩疼痛会导致产妇出现不良情绪，延长产程，加重产妇痛苦。研究表明，分娩疼痛会促进儿茶酚胺的分泌，抑制宫缩，导致胎儿宫内窘迫，加上产妇产时过度通气，造成呼吸性碱中毒和低氧血症，对于母婴健康有极大威胁。而合并PIH的产妇在分娩疼痛的刺激下，会导致血压升高，对母婴安全均有重大威胁。

PIH产妇的病理特征为全身小血管痉挛，并伴随器官灌注降低现象，适时终止妊娠是预防病情恶化的关键。分娩时，在紧张、恐惧、疼痛等因素的刺激下，产妇出现强烈的应激反应，从而引起血压上升，诱发子痫或心脑血管意外，对于合并PIH的产妇而言，经阴道分娩的风险较普通产妇高。目前，临床常用的镇痛措施包括非药物性镇痛和药物性镇痛两种，前者包括水中分娩、精神性镇痛法、针刺镇痛法，后者包括椎管内镇痛、局部组织镇痛以及静脉镇痛等。有关文献报道，椎管内麻醉在分娩镇痛中的效果显著，而罗哌卡因和舒芬太尼是临床常用的麻醉药物。罗哌卡因是纯左旋体长效酰胺类局麻药，其作用机制是通过阻断钠离子进入神经纤维细胞，从而可逆性阻滞神经纤维的冲动传导，具备麻醉和镇痛的双重作用，几乎不影响产妇宫缩，对心脏和中枢神经系统的毒性小，也不会影响胎盘和子宫血流，是一种安全、有效的镇痛药物。舒芬太尼为苯哌啶衍生物，其结构和作用与芬太尼相似，但其镇痛效果却较芬太尼高5～10倍，且有起效快、镇痛效果好、镇痛时间长的优点。研究表明，罗哌卡因联合舒芬太尼可增强镇痛效果，减少局麻药物用量。对PIH产妇进行镇痛，能够降低其应激反应，提高子宫和肾脏的血流灌注，降低胎儿酸中毒风险。

目前，我国推荐产妇进入第一产程后实施分娩镇痛，若镇痛过早可能延长第一产程，提高剖宫产率。本研究结果显示，观察组宫缩素使用率明显高于对照组。原因可能是观察组产妇在出现规律宫缩后开始进行分娩镇痛，而潜伏期的宫缩强度和频率均不高，此时进行分娩镇痛可能影响宫缩，从而对PIH产妇应用了宫缩素，加强宫缩。而两组降压治疗率、自然分娩率、产钳助产率、产后出血率比较，差异并无统计学意义，表明全产程分娩镇痛和第一产程分娩镇痛并未对产妇的分娩结局造成影响。两组产妇在镇痛前、镇痛后1h、宫口全开时VAS评分并无明显差异，观察组在第二产程和胎头娩出时的VAS评分明显低于对照组，表明全程分娩镇痛能够明显减轻PIH产妇的疼痛程度，从而减少疼痛对产妇的刺激，避免血压升高，改善胎儿氧供。

椎管内麻醉可能造成运动神经阻滞，从而影响产妇在第二产程时屏气用力，因此，产科医生一般推荐在第一产程末期停止使用镇痛泵。进入第二产程时，产道扩张和会阴牵拉过程中会加重疼痛刺激。观察组在第二产程中继续进行分娩镇痛，未见显著的运动神经阻滞现象，对第二产程屏气用力的影响也比较小，两组产妇的自然分娩率和产钳助产率比较，差异并无统计学意义，说明全程分娩镇痛并不会影响分娩结局。另一方面，全产程分娩镇痛能够减少疼痛对产妇的刺激，从而降低血压上升风险，避免发生子痫。研究结果表明，观察组新生儿Apgar评分以及脐带动脉血血气分析的结果与对照组相当，提示全产程分娩镇痛不会对新生儿产生不良影响。

综上所述，全程分娩镇痛在PIH产妇中应用效果显著，可缩短产程，减轻分娩疼痛，保证母婴安全，具有临床推广价值。