胸部正中切口心脏瓣膜手术后伤口不愈的外科治疗

罗军 熊卫平 李林沅

摘要目的：探讨胸部正中切口心脏瓣膜手术后伤口不愈的外科治疗方法。方法：收治胸部正中切口心脏瓣膜手术后伤口不愈患者50例，分为治疗组与对照组。对照组采用常规外科方法治疗，治疗组行双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术治疗。结果：治疗组引流时间、住院时间、再次手术率、治疗总有效率均优于对照组（P<0.05）。结论：临床应将双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术应用到伤口不愈的治療中，促进伤口愈合，缩短住院时间，提高治疗有效率，为患者死亡率的降低及其预后的改善奠定基础。

关键词心脏瓣膜置换术；伤口不愈；双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术

胸部正中切口心脏瓣膜手术是临床用于矫治先天性心脏畸形等疾病的主要术式，术后受感染及营养不良等因素的影响，伤口不愈的发生率较高。如未及时治疗，容易引发皮下组织液化坏死，严重者甚至导致患者死亡。有研究指出，将双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移法应用到伤口不愈的外科治疗中，效果较好。本研究在2015年1月-2017年12月，于胸部正中切口心脏瓣膜手术患者中随机选取50例伤口不愈患者作为样本，阐述了外科治疗方法，并观察了治疗效果。

资料与方法

2015年1月-2017年12月收治胸部正中切口心脏瓣膜手术后伤口不愈患者50例，分为治疗组与对照组。治疗组25例，男14例，女11例；年龄24～85岁，平均（53.41±1.96）岁。对照组25例，男13例，女12例；年龄26～80岁，平均（53.60±1.74）岁。两组一般数据差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①患者均符合心脏瓣膜置换术的适应证。②患者切口方式均为胸部正中切口。③患者术前已签署知情同意书。④患者均已发生伤口不愈。

方法：胸部正中切口心脏瓣膜置换术：两组胸部正中切口心脏瓣膜置换术手术方法一致。①全麻下建立体外循环，二尖瓣置换术于胸骨正中下段切口，主动脉瓣膜置换术于胸骨正中上段切口。②切开胸骨后，采用撑开器对排撑开胸骨，暴露术区。③行主动脉瓣膜置换术者，采用右心房单根双极管插管方法插管，术后采用可吸收线皮内缝合。

伤口不愈常规外科治疗方法：对照组采用常规外科方法治疗：①开放伤口，积极换药，处理钢丝。②肉芽组织生长良好后，采用2/0 prolene线给予缝合。③肋骨存在切割者，可采用带针钢丝固定。

双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术治疗伤口不愈：治疗组行双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术治疗：①开放伤口，换药，积极处理钢丝。②待渗液减少后，给予清创。③将胸骨固定，并沿胸骨表面，平行游离两侧胸大肌肌皮瓣1.0～1.5cm。④采用双七号丝线间断缝合切口，缝线后不打结。⑤于伤口最下角置入引流管，将纱布卷垫于丝线打结处，采用皮内缝合的方式，将表皮缝合，将丝线打结。⑥采用胸带固定胸廓，3 d后，视患者伤口恢复情况，考虑打开胸带换药，并将引流管拔除。⑦2周左右拆除缝合线。

观察指标：观察两组患者的术后引流时间、住院时间及再次手术率。观察两组治疗效果，包括显效、有效、无效3项指标。

疗效判定依据：①显效：伤口愈合良好，未再次拆开引流。②有效：伤口有所愈合。③无效：伤口未愈合或死亡。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料采用x2检验，以率（%）表示；计量资料采用t检验，以（x±s）表示。P<0.05代表数据差异有统计学意义。

结果

两组术后恢复情况：治疗组引流时间（3.12±0.12）d，住院时间（7.96±1.95）d，再次手术率0%，较对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组治疗效果比较：治疗组治疗总有效率96%，较对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

伤口不愈为胸部正中切口心脏瓣膜手术的常见并发症，多由感染、缺血及营养不良所引起。感染后，患者皮下组织均可见液化现象，部分患者皮肤组织甚至已坏死，胸骨表面存在空腔。及时开放伤口给予清创，并再次引流，给予缝合，是促进伤口愈合的主要途径。有研究指出，胸部正中切口为无菌伤口，若非处理不当，术后8 d左右即可愈合。但如缝合过紧、对位不严，或术后护理不善，极容易导致局部软组织坏死，致使组织缺氧，被细菌侵袭，诱发伤口感染，最终导致伤口难以愈合。积极补充维生素、纠正贫血、认真缝合，保证松紧适度并于术后加强对引流管及切口的护理，可有效降低切口感染率，改善患者的营养状态，使伤口不愈并发症的发生率得以降低。但如伤口不愈已经发生，则应立即采用外科手术的方式给予治疗，避免病情加重。

切口不愈的常规外科治疗方法，要求采用开放伤口、换药、清创的方式，促进肉芽组织生长。待肉芽组织生长良好后，方可给予缝合。采用该方法治疗，患者伤口开放的时间较长，且需反复换药，方可避免伤口再次感染。本文研究发现，采用常规术式治疗伤口不愈，患者引流时间（7.18±0.36）d，住院时间（9.15±2.00）d，再次手术率12%，治疗有效率88%。可见，患者的引流时间及住院时间均较长，且再次手术率高，表明伤口不愈的治疗效果较差。

采用双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移方法治疗伤口不愈，可有效解决由常规术式所带来的再次手术率高、治疗效果差的问题。根据该术式的要求，术者应首先通过松解以及向伤口中间平移胸骨表面的方式，将伤口内的组织缺损消除。在此期间，将游离范围控制在1.0～1.5 cm，可有效减轻手术对肌皮瓣所产生的损伤，确保肌皮瓣血运正常。采用该方法治疗伤口不愈，可使皮瓣下渗出经引流管排出，患者无需长时间反复换药，即能够获得较好的治疗效果。通过对该组患者治疗情况的观察发现，患者引流时间（3.12±0.12）d，与常规治疗方法相比，引流时间更短，表明患者伤口的愈合时间更快。患者住院时间（7.96±1.95）d，表明患者的恢复情况更佳。通过对患者再次手术率及治疗效果的观察发现，采用双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移治疗伤口不愈后，患者再次手术率0%、治疗有效率96%。与常规治疗方法相比，治疗总有效率更高（P<0.05）。胸部正中切口心脏瓣膜手术后切口不愈患者，如需再次手术处理伤口，则表明首次手术清创后引流效果欠佳，表明手术的安全性较差。伤口不愈过程中可采用的清创方式较多，采用真空负压装置辅助清创，效果较好。但与双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移手术相比，操作较为复杂。如采用闭合伤口灌洗术治疗，皮下组织生长所需时间往往较长，容易增加治疗成本。与上述治疗方法相比，采用双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移方法治疗伤口不愈，皮下组织的生长速度往往较快，且胸骨空腔可被立即消除，患者术后的恢复情况通常更好。需注意的是，临床需于胸部正中切口心脏瓣膜置换术围术期，通过补充维生素以及控制缝合松紧度等方法，加强对伤口不愈的预防。术后，应加强对患者伤口恢复情况的监测及护理，以降低伤口不愈率。如发现伤口不愈，需立即采用双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移方法治疗，以及时消除胸骨空腔，促进皮下组织愈合，促进渗液排出，提高伤口不愈的治疗有效率。治疗后，应通过健康宣教等方式，嘱患者加强对伤口的自我护理，避免再次感染，降低再次手术率，缩短患者的住院时间，使之预后得以改善。

综上所述，临床应将双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移术应用到伤口不愈的治疗中，促进伤口愈合，缩短住院时间，提高治疗总有效率，为患者死亡率的降低及其预后的改善奠定基础。