有限切开解剖锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折35例临床疗效

郑华君 邢宗英 马亮 岳俊杰

摘要目的：探讨有限切开解剖锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折的效果。方法：收治老年肱骨近端骨折患者35例，采用有限切开解剖锁定钢板内固定术治疗，观察治疗效果。结果：术后2周内有2例因冠心病并发心律失常发作死亡，其他33例术后随访6个月，29例获得骨性愈合，平均愈合时间2～3个月。术后出现并发症4例。结论：有限切开解剖锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折的效果良好。

关键词老年人；肱骨近端骨折，有限切开；锁定钢板内固定

随着我国逐渐进入老龄化社会，肱骨近端骨折在全身骨折中的发生率也逐渐升高，占4%一9%。肱骨近端骨折指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等，约占全身骨折的5%t2J。老年人肱骨近端骨折一般都是低能量损伤，女性比例相对较多，2.1～3：1，且老年人伴有骨质疏松，基础疾病复杂及大多数对肩部功能要求不是很高等。根据骨折情况，肱骨近端骨折的处理包括保守治疗和手术治疗，我院选取骨折端明显移位或粉碎性骨折neerⅢ、Ⅳ分型的病例，采取有限切开解剖锁定钢板内固定术取得良好效果。

资料与方法

2010年10月-2016年10月收治老年肱骨近端骨折患者35例，年龄60～82岁。根据neer分型，其将肱骨近端根据解剖学标志分为“肱骨头”“大结节”“小结节”“肱骨干”4个部分。>45°的成角或>1 cm的移位认为是移位的骨折。Neer Ⅰ型为≥1处骨折，无明显移位。NeerⅡ型为≥1处骨折，有1处骨折有移位或旋转。NeerⅢ型为2处骨折有移位或旋转。NeerⅣ型为4个解剖结构相互关系均有明显移位。

治疗方法：将neerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型者，根据身体评估情况，行手术治疗。臂丛麻醉后，采用肩峰前外侧切口（图1），自肩峰前角向下纵行切口，长约5 cm，注意切口不能超越肩峰下7 cm，以保护腋神经不受损伤，钝性分离三角肌，可见骨折端，经皮利用影像导航闭合操作并通过小切口以克氏针辅助复位，注意肱骨头的颈干角的尽可能恢复，是避免钢板固定失效的重要因素，如内侧柱不完整，可考虑人工骨植入。然后用骨膜剥离子顺着骨干钝性剥离肌肉组织，注意尽可能保护三角肌止点，尽可能少地剥离。因肱骨近端外侧是三角肌胸大肌骨嵴，钢板与骨的贴合受影响，只要保持力线，尽可能恢复颈干角，采用锁定钢板固定，能得到有力支撑。手术均采用肱骨近端解剖型钢板，将钢板置于结节间沟后0.5～0.8 mm，大结节顶端下方0.5～10 mm位置，螺丝固定上部分钢板。于钢板下段处皮肤做一纵行3 cm切口，用螺丝钉固定下段钢板。检查无出血，逐层缝合（图2，3）。

结果

35例患者中，有2例因慢性并发症冠心病、并发心律失常发作死亡，时间为术后2周；其他33例患者获得6个月的随访，其中有29例患者的肱骨近端骨折获得骨性愈合，平均愈合时间2～3个月。肩关节功能恢复良好者25例，日常活动无明显障碍，2例出现伤口延迟愈合并发症，后经换药，术后4周伤口愈合，因为进行有效功能锻炼，日常生活肩关节受限，需护理。发生螺钉进入关节内2例，致使活动受限，4周后取出螺钉，有3例患者骨折端较术后右移位，均为内翻移位，均为neerⅣ型病例，内侧柱碎骨块，未植骨，术后骨折对位良好，1周后被动肩关节功能锻炼，4周后出现内翻畸形，给予吊带固定，10周后骨折畸形愈合，关节功能重度受限。

讨论

老年肱骨近端骨折患者多伴有程度不同的内科基础疾病。近年来对35例老年肱骨近端骨折患者采用有限切开解剖锁定钢板内固定手术，取得良好效果。我们手术中采用有限切口解剖，切口不超越肩峰下7 cm，以保护腋神经不受损伤；加上下方3 cm切口，总共10 cm，相比过去长达15～20 cm的大切口，组织损伤明显减少。肱骨近端最主要的血液供应来自旋肱前后动脉，旋肱前动脉的升支自结节间沟走形，为大部分肱骨头提供血运，旋肱后动脉吻合支自肩袖腱骨交接处进入肱骨头提供部分血液供应。注意肱骨解剖颈骨折，其虽然少见，而一旦损伤了肱骨头血供，发生肱骨头缺血坏死率较高。根据患者年龄及一般身体情况，可一期行肩关节置换。骨折伴有大量的干骺端骨缺失并丢失内侧柱中，内侧柱支撑重建结合并同时植入骨组织支撑并肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折已被证实可明显提高疗效。解剖复位及恢复颈干角是减少锁定板失败最主要部分术中注意修复肩袖的损伤，我们根据肱骨近端骨折切开钢板固定患者的随访，部分患者因肩袖损伤未得充分修复，致外展功能受限，考虑肩袖损伤占一定比重。

手术治疗目标为尽力减少组织剥离，达到功能复位，并且尽可能获取骨折端充分稳定性，尽早进行术后功能恢复训练，可能的话在术后第2天可被动活动肩关节，我院试行长效麻醉药，可在72 h内缓解疼痛，并能减少并发症发生的可能。有限切开的应用为老年肱骨近端骨折治疗较为有利，能尽可能减轻软组织创伤，且通过带锁螺钉及钢板固定，可确保骨折部位得到有效稳定及加压，钢板下骨及骨膜正常血流供应损伤较常规方法有利，为骨性愈合及早期功能锻炼创造良好条件。另外注意常见并发症，如关节内螺钉切入、肩峰下撞击综合征、骨折处或骨坏死导致的内翻塌陷，功能锻炼做得不到位造成继发性骨关节炎及肩袖损伤所致的肩关节疼痛僵硬等。

总而言之，老年人肱骨近端骨折的治疗应遵循手术时间短、有效保护肱骨头血运、早期功能锻炼等特点，有限切开解剖鎖定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折患者效果良好，具有术后恢复快、术中出血较少等优点，可有效恢复患者肩关节功能及生活质量。