玻璃体积血伤病关系1例分析

原鹏杰 王磊 窦乃迪

摘要目的：玻璃体积血是临床中较为常见的一种疾病，可由多种因素引起，外伤是其中最为常见的一种。在司法鉴定中，眼损伤较为常见，且类型繁多。本文介绍玻璃体积血伤病关系分析1例，为临床提供探讨。

关键词眼外伤；玻璃体积血；糖尿病；糖尿病性视网膜病变；伤病关系处理原则

病历资料

患者，男，52岁。某年8月23日22：00被人打伤左眼部。8月24日至某市第二人民医院住院治疗。入院检查：左眼睑肿胀，皮下淤血，结膜轻度充血、无水肿；双眼玻璃体透明，未见混浊、液化及积血。双眼底视网膜平复，可见散在点状出血及微血管瘤，左眼底可见大片状出血。双眼黄斑区未见水肿、渗出，黄斑区色泽正常，未见水肿、渗出，中心凹反光点清。既往史：糖尿病5年。

临床辅助检查：眼底血管造影报告记载双眼糖尿病性视网膜病变（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。眼科OCT图文报告记载左眼屈光间质混浊，黄斑中心凹形结构未见明显异常，外层视网膜见散在高反射光点，并遮蔽下方组织反射。眼科A/B超检查报告记载右眼玻璃体混浊；左眼玻璃体积血。

临床诊断：左眼球挫伤；糖尿病；左眼玻璃体混浊（积血）；双眼糖尿病视网膜病变。

法医学检验：同年11月9日申请损伤程度鉴定。现场眼底镜检查右眼底视乳头边界清，色好，散在微血管瘤、白色渗出及散在出血。左眼玻璃体内可见片状混浊，眼底视乳头边界清色好，鼻侧网膜可见片状出血，散在微血管瘤及白色硬性渗出。

辅助检查：眼底照相提示双眼眼底视乳头边界清色好，双眼后极部可见点片状渗出及出血，可见棉絮斑，双眼黄斑中心反射消失；左眼玻璃体腔可见片状混浊物飘动。诊断为双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期；左眼玻璃体混浊。

鉴定意见：依据《人体损伤致残程度分级》4.3伤病关系处理原则4.3.2及5.4.4轻伤二级a）之规定，刘某左眼玻璃体积血的损伤程度构成轻微伤。

讨论

玻璃体积血：任何原因导致葡萄膜血管或者视网膜正常血管及新生血管破裂，都可以形成玻璃体积血。临床上视网膜脉络膜血管性疾病及眼外伤是玻璃体积血常见的病因。其主要病因：①外伤性：眼球穿通伤或眼球钝挫伤都可造成外伤性玻璃体积血。②自发性：自发性玻璃体积血的疾病包括脉络膜视网膜的炎性、变性或肿瘤性疾病。③糖尿病患者。④手术：白内障手术、视网膜脱离复位手术、玻璃体类手术等。

外伤性玻璃体积血是由于眼球穿通伤或眼球钝挫伤所致视网膜、葡萄膜或巩膜血管破裂，血液流入玻璃体形成。外伤性玻璃体积血可有以下原因：挫伤后睫状体出血，此种多不伴前房积血；前房积血，除了充满前房以外还进入玻璃体内；视网膜血管的破裂出血亦可进入玻璃体；眼球穿通伤引起巩膜、葡萄膜、视网膜破裂，可引起玻璃体大量积血。影响玻璃体积血预后的因素是多方面的，如外力的大小及方向、玻璃体积血量的多少、致伤机制等。

糖尿病性视网膜病变：非外伤性玻璃体积血的病因多种多样，主要有增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、湿性老年性黄斑变性、视网膜裂孔及玻璃体后脱离等。眼底新生血管的破裂、出血是导致玻璃体积血的根本原因。

由于糖尿病患者血液成分的改变而引起血管内皮细胞功能异常，使血一视网膜屏障受损，视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏。高血糖是糖尿病并发症发生和发展的重要危险因素，而糖尿病最终如何导致糖尿病性视网膜病变发病的机制十分复杂。长期的高血糖症导致氧化酶损伤，微血栓形成，细胞黏附分子活化，白细胞淤积和细胞因子活化，继之，缺氧调节的生长因子的表达增加和细胞因子的产生。在这个机制中起主要作用的因子为VEGF、IGF-1、TNF-a、IL-1 β、FGF等。多种因子相互作用引起视网膜新生血管形成和血一视网膜屏障破坏，在糖尿病性视网膜病变的发生和发展中起着关键作用。糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，临床上眼底表现包括微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。

伤病关系处理原则：《人体损伤致残程度分级》中4总则4.3伤病关系处理原则4.3.2损伤与既往伤/病共同作用，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。

本案被鉴定人左眼遭受钝性暴力，致左眼球挫伤。伤后1 d入院眼科检查提示存在左眼睑肿胀，皮下淤血等左眼球挫伤体征，但双眼玻璃体透明，未见混浊、液化及积血。且既往史记载伤者患糖尿病5年；双眼底检查可见散在点状出血及微血管瘤，左眼底可见大片状出血。眼底血管造影报告记载双眼糖尿病视网膜病变（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。法医学检验：右眼眼底散在微血管瘤、白色渗出及散在出血；左眼眼底鼻侧网膜可见片状出血，散在微血管瘤及白色硬性渗出。眼底照像体示双眼眼底后极部可见点片状渗出及出血，可见棉絮斑，双眼黄斑中心反射消失；左眼玻璃体腔可见片状混浊物飘动。以上结果表明被鉴定人既存在急性眼底挫伤改变，如左眼底点片状出血，也存在双眼糖尿病眼底特征，如双眼糖尿病视网膜病变（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。右眼（非伤眼）眼底后极部可见点片状渗出及出血，可见棉絮斑，双眼黄斑中心反射消失等。结合糖尿病性视网膜病变的临床特点，伤者左眼玻璃体积血应该为左眼球挫伤和自身糖尿病性视网膜病变共同作用所致。最终评定劉某左眼玻璃体积血属轻微伤。

玻璃体积血在法医学鉴定中属比较常见的外伤类型，眼部外伤是造成玻璃体积血的主要原因，单纯的外伤性玻璃体积血根据病史、体征、相关辅助检查即可做出诊断；但糖尿病患者因外伤导致玻璃体积血在法医学鉴定实践中并不多见，在鉴定此类案件时应慎重处理伤病关系。结合笔者鉴定的1例具体案例，笔者首先应从伤者所受外力的大小及方向，玻璃体积血出现的时间、量的多少、积血性质随时间的变化情况等方面对伤者的损伤机制做出分析，同时应充分了解糖尿病性视网膜病变的病理机制、临床特征以及对眼底血管所造成的影响程度，方能客观、准确地做出判断。

鉴定人不仅要充分了解案件背景、伤者的致伤原因及损伤机制，还要对所合并的眼部疾病的病理机制及临床特点有所把握，或者聘请相关专家会诊，最终对此类案件的伤病关系做出客观、公正的评判。