肝血管瘤的超声诊断体会

何亚男

摘要目的：探讨超声检查在肝血管瘤诊断中的应用。方法：收治肝血管瘤患者350例，使用超声诊断仪进行检查，观察、记录患者肝脏的形态、内部回声等，进行分型诊断。结果：经超声诊断为高回声型270例，低回声型52例，混合回声型27例，无回声型1例。结论：二维超声加彩色多普勒超声联合检查诊断肝血管瘤安全、简单，准确性较高，费用低，无创伤，可作为肝血管瘤的初筛手段。

关键词肝血管瘤；超声；诊断

影像学检查在肝血管瘤的检查中非常重要，超声是肝血管瘤诊断中最常用的无创伤性检查方法，作为肝血管瘤的初筛手段，在基层医院广泛使用，对初筛不能确诊的血管瘤患得可以建议去上一级医院，可在超声引导下穿刺、活检。亦可做超声造影或CT检查。回顾我院2014年2月-2016年10月门诊检查的患者资料，经整理现将这几年肝血管瘤的超声诊断总结如下。

资料与方法

2014年2月-2016年10月收治肝血管瘤患者350例，经病理、手术及CT确诊。其中男138例，女212例；年龄20～86岁，平均40岁。多数患者无明显临床症状，在超声检查肝脏时被偶然发现，亦有少数病例肝区或右上腹疼痛，体积较大压迫胃肠道发生食欲不振、消化不良、饭后饱胀、恶心、呕吐等症状。极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹症症状。

方法：仪器设备：使用本院超声诊断仪，GE LOGIQ s8，PHILIPS飞凡，探头频率3.5 MHz，为了保证图像的清晰显示，检查前1 d嘱患者晚上少吃或不吃过多油腻食物，晨起空腹（10～12 h），当天如果同时检查胃肠钡餐透视，应先行超声检查，患者如若腹内积气积便较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内的积气，并开始禁吸烟，患者常规仰卧于右侧检查床，双臂上举，使肝区体表投影位置充分暴露于视野中，探头置于右侧肋缘下，上下晃动倾斜，仔细检查，显示胆囊、肾脏及第一、第二肝门等结构。探头再置于剑突下纵切，左右两边依次扫查，必要时嘱患者深吸气后屏气，避开肋骨及肺气干扰，观察记录肝脏的形态、内部回声等，是否有脂肪肝，是否有肝硬化等。再详细记录病灶部位、大小、数目、内部回声及边界回声，彩色多普勒观察病灶内部及周边血流情况。扫查步骤的总的原则是有次序的全面观察，尽量不漏掉病变。

注意事项：①应特别注意在邻近肝脏表面及底面的包膜下区。②应注意肝脏下角及侧角区，亦为肝血管瘤的易发区。③多寻找肝静脉及分枝周围区，这些亦为好发部位。④右叶较左叶多发，更应多加寻找。

诊断标准：正常肝组织内出现圆形、类圆形高回声、低回声及混合回声区域，有高回声带状结构环绕，边界清晰，瘤体内部呈筛网状或均匀回声，彩色多普勒内部无或少许彩色血流信号。

结果

肝血管瘤的超聲诊断结果，见表1。

讨论

肝血管瘤病理上可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤及毛细血管瘤，其中最多见的为海绵状血管瘤，外有纤维性包膜。有些血管瘤的内部具有动静脉的分支，肝血管瘤的发病机制尚不明确，可能与先天发育、肝出血、肝脏感染、局部坏死和局限性静脉淤滞等有关，其实验室检查无明显特异性。

图像分析：①肿瘤的形态：较小的血管瘤一般呈圆形，较大的血管瘤一般呈椭圆形或不规则形，肿瘤较小一般位于肝实质的深部，多不引起肝脏外形的变化，对肝的胆道系统也无明显的挤压和推移作用。肝包膜下的血管瘤，易引起局部肝包膜向外突出。直径较大的向外生长的血管瘤常使肝外形失常，引起肝内管道的受压和移位。②血管瘤的回声类型：高回声型，多见于小血管瘤，肿瘤呈高回声，内呈筛网状，一般边界清楚，无明显的后方增强效应。低回声型，见于较大的血管瘤，肿瘤实质以低回声为主，其内见≤血管断面回声，瘤体后方回声可轻度增强。混合回声型，多见于较大的血管瘤，肿瘤内部可见低回声，高回声及小的不规则液性暗区，可呈粗网状、蜂窝状。无回声型，极少见，瘤体一般较小，实质内部回声稀少，形似囊肿。③肿瘤的边界：较小的肝血管瘤，边界清晰，如浮雕状，诊断的特异性较高，较大的血管瘤周边可呈带状高回声，呈花瓣状。④加压形变：生长在肋缘下方肝脏内较大的血管瘤，在固定超声探头加压时，可见肿瘤的浅部向深部渐渐压扁，像海绵受压一样，放松探头恢复原状。但是生长在深部的，膈顶部的，肝脏中上部的血管瘤无法作此实验。⑤彩色血流：仅少数血管瘤周边或内部见少许血流，大多数血流速度较低，大多数无血流信号。

鉴别诊断：①小肝癌：大多数内部为弱回声，其包膜细薄，周边常伴声晕，而弱回声血管瘤则厚壁，并可见边缘裂开征，血管穿通征。②原发性肝癌和大型血管瘤：两者均可见回声紊乱，分布不均，但肝血管瘤可具有质地柔软，加压后变形，球体感不明显，很少发生肝内血管绕行征和血管压近征，而肝癌常伴声晕、子结节、门静脉或肝静脉血栓、癌栓，一般由多个结节融合而成，无加压后形变，边界不清，具有后方回声衰减，内部及周边均可见丰富的血流信号。③转移性肝癌：高回声转移性肝癌，后方伴声衰减，周围常伴声晕，呈牛眼症，而肝血管瘤，后方无衰减，亦无晕环。低回声转移性肝癌与肝血管瘤的主要鉴别，后者多见线状强回声包绕，内部呈筛网状回声。④肝包虫病：伴有囊沙样包虫病有时与肝血管瘤相似，但包虫病内部回声低而细小、均匀，无血管管道进入。⑤肝血管肉瘤：为肝血管瘤的恶变，发病率极低，声像图难以与肝血管瘤鉴别，应根据临床表现，肿瘤迅速生长并伴有恶病质。⑥肝囊肿：肝囊肿易与等回声低回声肝血管瘤混淆，但囊肿的边界更加清晰，囊内无回声更加明显，透声较好，后壁及后方回声增强，内部无血流信号，少数囊壁见短线状血流信号，而肝血管瘤无上述特征。⑦肝脓肿：肝脓肿易与回声不均的肝血管瘤混淆，肝脓肿具有较厚的壁，而且不规则整，由于其脓肿内见脓液，内部可呈高低不等的杂乱回声，并且可出现液性暗区，而且短期复查肝脓肿变化大，临床表现突出，以恶寒、高热、右上腹痛、肝大和肝区压痛为主要症状和体征，而肝血管瘤一般无明显症状。⑧肝局灶性结节再生：多位于右叶，呈类球形，肿瘤的边界清晰，包膜回声不明显，肿瘤实质多低或等回声，回声不均匀，部分中心可见条状或星状瘢痕回声，中心若出现强回声伴声影，是较为特异的征象，而肝血管瘤内呈网络状，边缘可见线状强回声环绕。

目前我院采用二维超声加彩色多普勒超声联合检查诊断肝血管瘤，诊断的准确性较高，且具有较为安全，简单易行，无痛苦，无创伤，价格低廉，患者容易接受，而且能够动态观察患者的病灶区域，受到广大患者的欢迎，超声作为肝血管瘤的初筛手段，并可在超声引导下活检、注药和治疗。当然彩色多普勒超声检查仍有它的局限性，误诊和漏诊也时有发生，当发现没有典型的超声图像特征时，可通过cT、MRI等影像学加以鉴别。