家庭医生签约式服务对社区高血压患者的健康管理及效果评价

刘翠玲

摘要目的：探讨家庭医生签约式服务对社区高血压患者的健康管理效果。方法：收治社区高血压患者240例，对所有患者给予家庭医生签约式服务，分析其管理效果。结果：经过健康管理后，患者的血压、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MALT水平均获得了明显改善（P<0.05）。结论：对社区高血压患者采取家庭医生签约式服务的应用效果显著，便于改善患者血压水平。

关键词家庭医生签约式服务；社区高血压；健康管理

高血压是常見的慢性病，是我国心脑血管疾病重要的危险因素。临床研究指出，对高血压患者来说，仅仅在医院进行门诊治疗较难达到良好的治疗效果，应展开家庭医生签约式服务进行健康管理，了解患者的生活习性，给予科学合理的护理管理服务。为此，本次研究将该类健康管理模式应用于社区高血压疾病患者中，分析其应用价值。

资料与方法

2017年1-12月随机抽取社区高血压患者240例，男125例，女115例；年龄45～85岁，平均（65.22±3.14）岁。所有患者的疾病均获得明确的诊断，对本次研究均知情同意，均为原发性高血压；同时将伴有严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、生活完全无法自理、依从性较差的患者排除。

方法：对所有患者均给予家庭医生签约式服务，主要内容：①签约：以社区卫生服务团队作为核心，在自由选择、充分告知、自愿签约等前提下签署协议，主张为社区高血压患者提供科学合理的健康管理服务，患者与社区卫生服务团队均签署了《家庭医生式服务协议书》，便于充分评估患者的健康情况，依据患者的实际病情给予个体化的健康管理服务。②健康档案的建立：将患者的电子健康档案建立，将患者的基本情况录入至档案中，包括姓名、性别、籍贯、民族、文化程度、身高、体重、婚姻状况、生活习惯等。对建档对象的生化指标进行记录，包括空腹血糖、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿微量白蛋白（MAU），并由专业的全科医生对患者病历进行书写，便于对后续的疾病随访管理。③随访：依据协议书的内容对患者进行为期1年的病情面对面随访、电话随访等方式，对随访记录进行准确填写，随访的内容主要包括身高、体重、心率、体质指数；生活方式、疾病情况包括吸烟、饮酒、摄盐量、运动、心理状况、心脑血管疾病、遵医行为；对血糖、血压指标水平进行检测；对患者的用药情况进行了解。同时每隔6个月时间给予辅助检查工作，包括进行心电图检查、尿常规检查、肾功能检查、血脂检查，依据患者的实际临床症状、体征、检查结果，制定个体化的管理计划，主要内容：若患者的血压水平控制良好，不存在药物不良反应情况，原发疾病无加重情况，无新出现的并发症，可每隔3个月进行1次随访，并对下次的随访时间进行预约；若患者的血压控制情况不良，伴有药物不良反应情况，可将给药剂量适当增加，将降压药物种类更换等，并尽快进行病情随访；对患者的血常规、尿常规、肾功能、心电图进行检查，若伴有异常现象，原发疾病病情加剧等情况可优先进行个体化治疗。

观察指标：分析健康管理的应用效果，对比干预前后患者的血压、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平。

统计学方法：进行持续1年的调查研究及危险行为干预，与建档初的各项指标进行自身对照研究，选择SPSS 21.0的统计学软件记录管理前后相关指标变化情况。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

经过健康管理后，下列各项指标均避免，促进因疾病受到影响的机体功能恢复。本组资料结果显示，两组患者治疗前上下肢Fugl-Meyer积分及Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组上下肢Fugl-Meyer积分明显下降，Baahel指数明显升高，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，以肢体功能训练、吞咽功能训练、认知康复训练和心理干预为主的早期综合康复治疗对急性脑血栓脑梗死疗效显著，值得推广。

明显改善，相比管理前差异有统计学意义（P<0.05），可发现经过健康管理治疗后的高血压病情明显转归，见表1。

讨论

高血压属于一类常见的心血管疾病，对高血压疾病有效控制，对防治心脑血管疾病的发生、发展意义重大。原发性高血压的防治指南中指出，对该类疾病进行有效控制不应局限于单一的药物治疗方案，应帮助患者尽量改善生活方式，进行积极的药物治疗等管理，且该类疾病患者通常伴有高血脂、高血糖、肥胖等多种危险因素，应帮助其制定个体化的健康管理方案，依据患者的实际情况给予综合性的管理方案。

本次研究说明，给予家庭医生签约式服务，便于将高血压患者的危险因素明显改善，对改善患者的血压水平，控制病情的发展意义重大。

在开展高血压社区综合干预工作中，通过家庭医生签约式服务，实施高血压患者分级管理，开展精细化慢性病管理等模式，提高对高血压患者的健康管理水平、血压的控制率水平，降低或推迟并发症出现。同时加强一级医院（社区卫生服务中心）和综合性二、三级医院及专科医院之间资源协调和一体化服务，有效实施双向转诊制度，加强难治性高血压患者的血压控制效果，有效治疗并发症，降低死亡风险，提高生命质量。通过建立患者自我管理小组，提高患者自我管理和互相学习血压控制的能力；通过社区医生的综合健康管理，针对不同危险级别的高血压患者采取不同的随访、干预和治疗措施。

综上所述，以社区卫生家庭医生签约式服务对高血压患者进行强化管理和治疗是行之有效的干预模式，值得在广大社区卫生服务机构进行推广应用。