开腹和腹腔镜联合胆道镜手术治疗70例胆结石临床效果比较

刘坤

摘要 目的：探讨开腹手术和腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果。方法：收治胆囊结石患者70例，分为开腹手术组和腹腔镜联合胆道镜手术组，比较两组治疗效果。结果：腹腔镜联合胆道镜手术组的术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间均明显少于开腹手术组（P<0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜联合胆道镜手术组术后并发症总发生率显著低于开腹手术组（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石疗效确切，对患者创伤小，术后并发症少。

关键词 开腹手术；腹腔镜；胆道镜；胆结石

胆囊结石是我国常见的多发性疾病，发病率9%～ 16%，且在临床上胆囊结石常合并胆总管结石，主要表现为右上腹疼痛、黄疸等症状，病情治疗效果欠佳，并且治疗后容易反复发作，当胆道被结石完全梗阻时，病情进展迅速，严重威胁着患者的生命。胆结石的临床治疗手段包括开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术、微创手术取石等。其中开腹手术的疗效确切，可彻底清除结石，但对患者的创伤大，并可能导致胆漏、感染等并发症，不利于术后康复。随着医疗技术的快速发展，微创手术在胆结石的治疗中取得快速发展，其中腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石，可不破坏十二指肠乳头括约肌的功能，患者痛苦小，且由于手术切口小，患者更易于接受，在临床中应用广泛。本研究比较了开腹手术和腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆结石的临床效果，现报告如下。

资料与方法

2015年1-12月收治胆囊结石患者70例，分为开腹手术组和腹腔镜联合胆道镜手术组，各35例。其中开腹手术组男19例，女16例；年龄37～62岁，平均（53.7±8.5）岁；病程2～13个月，平均（6.7±3.3）个月；合并胆总管结石29例，急性化脓性胆管炎23例，慢性胆囊炎22例。手术组男18例，女17例；年龄35～63岁，平均（51.9±8.8）岁；病程2～ 14个月，平均（6.9±3.5）个月；合并胆总管结石27例，急性化脓性胆管炎24例，慢性胆囊炎23例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：均经B超、CT及MRI等影像学检查确诊，胆总管直径≥0.8 cm。排除标准：患有血液系统疾病，恶性肿瘤，自身免疫系统疾病，严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，妊娠哺乳期妇女以及手术禁忌证者。

方法：所有患者均在全身静脉麻醉联合气管插管的条件下进行手术。①开腹手术组：按照开腹手术常规操作方法进行，患者麻醉后，于右侧肋缘下做一斜形切口，分离各层组织，暴露出胆囊后将其顺行切除。对合并胆总管结石的患者，再探查胆管并取出结石，最后用胆道镜仔细探查，确认结石取尽后，生理盐水冲洗，放置T管引流，缝合组织及皮肤。②腹腔镜联合胆道镜手术组：患者麻醉后，采用“四孔法”穿刺腹腔建立气腹，经操作孔置入腹腔镜和操作器械，探查腹腔并解剖胆囊三角，分离出胆囊后将其切除取出，夹闭胆囊管。对于合并胆总管结石的患者，切除胆囊后再充分暴露胆总管，切开其前壁，置入胆道镜，注水，用取石网取出结石，确认结石取尽后放置T管引流，缝合组织及皮肤，在温氏孔处留置乳胶管引流。

观察指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及术后不良反应发生情况。

统计学方法：采用SPSS 13.0分析，计量资料用（x±s）表示，t检验；计数资料用率（%）表示，X2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术情况比较：腹腔镜联合胆道镜手术组的术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间均明显少于开腹手术组（P<0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表l。

两组患者术后不良反应情况比较：开腹手术组发生切口感染4例，胆漏3例，胆道感染3例，胆管狭窄3例，胰腺炎2例，胆管结石残留2例，不良反应总发生率48.57%。腹腔镜联合胆道镜手术组发生切口感染、胆漏、胆道感染和胆管狭窄各l例，不良反应总发生率11.43%。两组患者各种不良反应的发生率差异无统计学意义（P>0.05），但总发生率开腹手术组显著高于腹腔镜联合胆道镜手术组（P<0.05），见表2。

讨论

胆石症是肝胆外科常见的疾病之一，发病率较高，若未经及时治疗，容易引发多种并发症，对患者的生活质量产生严重影响。手术切除胆囊是治疗胆石症的主要手段，传统开腹手术切除胆囊的疗效确切，且经过近百年的临床应用和不断改进，通过放置T型引流管等方法，在很大程度上解决了术后胆漏和胆道狭窄等问题，并且为残留结石或复发结石的患者预留了经胆道镜取石的通道。但传统开腹手术仍然有一些缺点，如开腹手术对患者的创伤较大，术中出血量多，术后容易发生切口感染，患者恢复速度慢，住院时间长等，增加了患者的负担。

随着微创技术的不断发展，微创手术在临床应用越来越广泛。腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症在临床上取得了较好的疗效，具有创伤小，取石彻底，术后恢复快等优点，受到了患者的广泛好评。且诸多研究显示，腹腔镜联合胆道镜切除胆囊及切开胆总管取石术的手术成功率与开腹手术的成功率接近，且还可降低术后并发症的发生率，现已成为许多医生临床治疗胆石症的首选术式。

本组研究结果显示，与传统开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的手术时间虽然差异无统计学意义，但术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间均明显减少，且术后不良反应情况发生率显著降低，表明腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石在促进患者术后康复和减少术后并发症方面具有显著优势。究其原因，一方面是因为微创手术对患者创伤小，术中对胃肠刺激少，因而术后较少发生胃肠功能紊乱；另一方面，微创手术对胆道内环境的影响较小，从而更大程度地降低了并发症的发生率；其三，微创手术中应用的器械和纱布等较少，减少了潜在的医疗事故风险。

在临床实践中，笔者体会到虽然微创手术具有较多优点，但对操作者要求较高，必须熟悉解剖结构，术中操作必须灵活掌握方法，才能取得较好的疗效。当胆囊结石合并胆管结石时，用胆道镜取石时应把握注水的压力，保持胆总管充盈状态，从而获得清晰的图像，取石网才能顺利插入结石与胆管壁之间的缝隙。其次是术中不能用鏡头推动结石，以防发生结石嵌顿而无法取出。另外，术中应操作温柔，减少对邻近器官和组织的刺激，从而减少相关并发症的发生。

综述所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床疗效确切，对患者创伤小，术后并发症少，值得临床推广应用。