近10年蛛网膜下腔出血死亡率、病残率明显降低的治疗体会

林乐江

摘要 目的：总结近10年来我科治疗蛛网膜下腔出血死亡率、病残率明显减少的治疗体会。方法：收治蛛网膜下腔出血患者，分为两组，总结组为2007-2016年患者，对照组为2000-2006年患者，查找治疗方案的改进处，总结近10年来死亡率、病残率明显降低的治疗体会。结果：根据患者具体病情决定检查方法及手术时间，手术中尽量减轻对脑组织及脑血管的牵拉，可使死亡率、病残率明显降低。结论：根据患者具体病情制定具体的治疗方案是治疗成功的关键。手术中尽量减少对脑组织及血管的牵拉是治疗成功的基础。

关键词 脑动脉瘤破裂出血；开颅夹闭术；手术时机

开颅脑动脉瘤夹闭手术是治疗脑动脉瘤破裂出血历史较久的非常有效的治疗方法，目前治疗脑动脉瘤破裂出血还有介入手术治疗，但开颅夹闭术仍成为目前主要治疗方法之一。我科近10年来收治的蛛网膜下腔出血患者死亡率、病残率明显下降，将近10年治疗方案与2000-2006年治疗方案比较，查找治疗方案改进地方，总结体会，报告如下。

资料与方法

2007-2016年的为总结组，357例，男183例，女174例；年龄48～76岁，平均61.25岁；病变部位在后交通动脉131例，大脑中动脉125例，前交通动脉90例，其他2例，未发现动脉瘤9例。2000-2006年的为对照组，315例，男168例，女147例；年龄51N 74岁，平均60.15岁；病变部位在后交通动脉101例，大脑中动脉107例，前交通动脉95例，其他1例，未发现动脉瘤11例。两组在年龄、性别、病情、用药方案方面差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗方案：①对照组2000-2006年315例患者入院时CT检查示蛛网膜下腔出血，12例合并脑内血肿，315例患者中163例病情较重，急行开颅探查夹闭动脉瘤、清除基底池血凝块及脑内血肿，其中有5例未发现动脉瘤，该组152例病情轻者，急行DSA检查后急行开颅夹闭动脉瘤、清除基底池积血，其中6例术中未发现动脉瘤。②总结组2007-2016年357例入院时CT检查示蛛网膜下腔出血，13例合并脑内血肿>35 mL，急行开颅探查夹闭动脉瘤、清除脑内血肿；其余344例入院时或第2天病情为I～Ⅲ级335例，行CTA检查，311例发现动脉瘤；于第2天或第3天开颅夹闭动脉瘤，24例未发现脑动脉瘤；第3天行DSA检查，发现动脉瘤16例，第3天，即DSA检查当天行开颅脑动脉瘤夹闭术，8例未发现动脉瘤；给予保守治疗2～3周后，再行脑血管DSA检查，发现动脉瘤4例，给予开颅夹闭动脉瘤，保守治疗期间死亡l例，3例未发现脑动脉瘤者，通知出院。9例入院后3d处于Ⅳ.V级患者，给予保守治疗，5例死亡，4例2·3周后行CTA检查，行开颅夹闭动脉瘤。

结果

对照组2000-2006年死亡98例，死亡率3 1.10/0；有明显后遗症127例，病残率40.3%；无明显后遗症90例。总结组2007-2016年死亡9例，死亡率2.5%；有明显后遗症78例，病残率21.9%；无明显后遗症270例。手术死亡率由31.1%降到2.5%，致残率由40.3%降到21.9%，下降明显。

讨论

根据患者病情制定具体的治疗方案，即个体化治疗是治疗成功的关键。脑动脉瘤破裂出血，患者合并脑内血肿有脑疝可能者须急行开颅血肿清除+可疑脑动脉探查脑动脉瘤夹闭术，否则可能发生脑疝、死亡；无血肿Ⅳ～V级患者，给予保守治疗，若3d内病情好转，达到I～Ⅲ级，则行CTA检查，发现动脉瘤，于发病后第2～3天行开颅脑动脉瘤夹闭术，若病情仍无好转，则2～3周后再行脑血管CTA检查，发现脑动脉瘤，则行开颅夹闭术；I～Ⅲ级脑动脉瘤患者，则发病后第2～3天开颅夹闭效果较好。以前没有严格掌握手术时机，所有患者，除非呼吸停止或血压低者，均急诊手术，死亡率、病残率明显增高。

手术中尽量减少对脑组织及血管的牵拉是治疗成功的基础。术前认真阅读患者的CTA或DSA检查结果，明确出血动脉瘤的准确位置及突出方向后，术中有目的地向动脉瘤部位轻柔操作，尽量减轻对脑组织及脑血管的牵拉。对基底池内的血凝块，不需特意吸出。手术器械接触动脉可诱发动脉痉挛[1]。以前夹闭动脉瘤后尽量吸出基底池内血凝块，碰触周围血管引起痉挛造成脑组织缺血。再加上以前手术时过于充分显露动脉瘤及载瘤动脉，造成脑组织、血管过度牵拉，导致死亡率、病残率高。

术中动脉瘤破裂出血，若载瘤动脉近端临时阻断后仍有出血，则要临时阻断载瘤動脉远端，尤其是后交通动脉瘤和前交通动脉瘤，因为近端阻断后可有侧支循环使动脉瘤继续出血。动脉瘤不出血，对显露、夹闭瘤颈至关重要。以前经验不足，未能有效阻止动脉瘤出血，手术慌乱，造成供血动脉刺激痉挛、周围脑组织牵拉损伤，导致死亡率、病残率增高。若动脉瘤未破裂，或动脉瘤破裂时，用略粗吸引器吸住破口，能很好显露、夹闭瘤颈，则尽量不临时阻断支瘤动脉，避免血管痉挛。

若开颅后脑组织轻微外膨，释放侧裂池脑脊液困难，则给予侧脑室额角穿刺缓慢释放脑脊液，使脑组织塌陷，有利于减轻显露脑动脉瘤时对脑组织的牵拉。

颅脑CT检查考虑脑动脉瘤破裂出血可能性很大，而有急性脑疝风险或已脑疝者，须急行开颅脑内血肿清除、探查积血多处附近的血管，发现动脉瘤，给予夹闭，不必过多探查其他血管，以减轻脑组织的牵拉损伤和减轻对血管的刺激引起血管痉挛，这些患者不急诊手术，将因脑疝死亡。

脑动脉瘤破裂出血瞬间颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降，脑动脉瘤破裂伴发的冲击作用可能是50%的患者发病时意识障碍的原因[3]。出血量少，颅内压调节系统使颅内压逐渐恢复，再加上冲击作用停止，因此绝大部分蛛网膜下腔出血患者早期意识可逐渐好转。

Ⅳ～V级脑动脉瘤破裂出血患者神经功能障碍较重，脑组织水肿较重，颅内压高，开颅手术显露动脉瘤肯定困难，此时开颅势必加重脑组织损伤，造成死亡率、病残率高。

因为载瘤动脉近端临时阻断后，可能有侧支循环供血，特别是前交通及后交通动脉瘤，因此确定载瘤动脉近端临时完全阻断后仍出血者，需马上阻断载瘤动脉远端，以减少术中出血，更有利于显露、夹闭动脉瘤颈。术中动脉瘤未破裂，尽量不临时阻断载瘤动脉，

因为蛛网膜下腔出血的血凝块可能在出血第1周末释放血管收缩物质，所以出血后第4～7天手术就可能使已存在的动脉痉挛加重。而如出血后3d内手术，则凝血块在释放血管收缩物质之前被清除，预后较好。动脉痉挛持续时间8～24 d，平均14 d。出血后3周左右动脉痉挛消退，神经症状也趋于稳定，其后手术比动脉痉挛期更为有利。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社，1997.

[2]王忠诚.神经外科手术学[M].北京：科学出 版社，2000.

[3]贾建平，神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.