早期肠内营养与延期肠内营养对急性重症胰腺炎的应用分析

胡华斌

摘要 目的：探讨不同时机的肠内营养对于急性重症胰腺炎的疗效。方法：收治重症急性胰腺炎患者48例，分为对照组和观察组。对照组采用延迟肠内营养，观察组采用早期肠内营养，比较两组治疗效果。结果：观察组CRP、血清前白蛋白检测、肠道排气时间和APACHE-Ⅱ评分均明显优于对照组（P<0.05）。结论：急性重症胰腺炎患者经早期肠内营养支持治疗优于延迟营养治疗，有利于患者恢复。

关键词 急性重症胰腺炎；早期肠内营养；延迟肠内营养

重症急性胰腺炎（SAP）是常见急腹症，发病急、病情重、发展快、病死率高，随着生活水平的不断提高，其发病率不断升高。SAP病情进展快，并发症众多，治疗方法十分复杂，住院费用高，尽管近年来综合治疗取得重要进展，但病死率仍高达5%～20%。合理的营养支持能够改善患者营养状况，提高免疫力，保护器官功能，促进坏死组织修复，成为SAP综合治疗的重要组成部分，治疗上有着重要意义。但目前临床对于肠内营养（EN）治疗时机的选择尚存争议，选择适当时机开展肠内营养支持对SAP患者预后具有重要意义。本研究通过比较早期肠内营养与延迟肠内营养治疗SAP的临床效果，研究不同时机肠内营养支持对SAP预后的影响。

资料与方法

2014年1月-2017年8月收治SAP患者48例，均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准。排除合并有心、肝、肾等严重疾病及精神病、传染病的患者；排除肠梗阻、急性胆管炎、消化道穿孔、急性阑尾炎等其他急腹症患者；排除妊娠或哺乳期妇女。其中男26例，女22例；年龄25～68岁，平均（41.4±5.6）岁。其中酒精性急性胰腺炎9例，高血脂性急性胰腺炎12例，胆源性急性胰腺炎23例，病因不明4例。观察组28例予以早期肠内营养，对照组20例予延迟肠内营养。两组一般资料（性别、年龄、入院时血淀粉酶及CRP，APACHE-Ⅱ评分）等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。受试者签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审核批准。

方法：两组入院后均予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、液体复苏、大承气汤灌胃，皮硝外敷，抗感染等治疗。观察组在入院24～48 h予留置鼻腔肠管，在透视下放置在Treitz韧带20 cm以下。经X线片确认到位后，先予经鼻腔肠管注入温开水，若无明显不适，予输注百普力或瑞代，开始500 mL/d，输注速度30～50 mL/h，待适应后逐渐加量至1 500～2 000 mL/d。对照组予72 h后留置鼻腔肠管，后续营养治疗同观察组，治疗期间密切观察患者生命体征、各种生化指标及心、肺、肝、肾等器官功能，动态CT扫描胰腺及腹腔滲出变化，以评估患者病情。

观察指标：比较两组治疗7d后的血清前白蛋白，CRP的变化。同时比较两组APACHE-Ⅱ评分，肠道排气时间的差异，记录两组不良反应发生率。

统计学方法：采用SPSS 16.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组在7d后的血清前白蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在7 d后的CRP检测比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组肠道排气时间明显早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；APACHE-Ⅱ评分差异有统计学意义（P<0.05）。

不良反应：观察组发生置管移位或置管不成功1例，对照组1例；对照组置管过程诱发的心悸、不能耐受2例，观察组0；观察组不良反应发生率3.6%，对照组不良反应率15%。其他并发症，如假性囊肿、胸腔积液、肾功能衰竭、应激性高血糖、ARDS等与肠内营养无明显相关性。

讨论

SAP患者机体多处于严重应激、高代谢、高分解的状态，在SAP早期，骨骼肌开始被大量分解，造成了机体严重的负氮平衡，免疫功能明显下降，导致患者各种感染发生率增高。SAP早期时胰腺炎性刺激导致腹腔内渗出严重及炎症所致的微循环障碍使有效循环血量下降，肠道黏膜缺血明显；导致肠道黏膜萎缩、细胞凋亡，修复减慢使肠壁屏障作用受损进一步加重；同时由于肠黏膜缺血再灌注损伤而产生的自由基和多个炎性介质又使肠黏膜通透性的不断增高。同时由于腹腔高压导致的肠麻痹，结肠蠕动减少，肠内各种残渣无法排出，细菌不断大量繁殖。肠黏膜通透性增大使大量肠道细菌透过黏液层到达上皮。细菌移位可到达肠系膜淋巴结，因此进入血液并随着血液循环、门静脉系统进入胰腺和其他胰腺外器官，如肝、肺、肾等，从而导致全身炎性反应综合征（SIRS），进而出现多器官功能衰竭（MOF）。

胰腺的分泌受到多个系统的调节，主要分为头相、胃相及十二指肠相，三者之中肠相的调节作用更为明显。一项健康志愿者的研究表明，中等距离空肠喂养没有刺激胰腺分泌胰蛋白酶。超过Treitz韧带20～120 cm对胰腺没有刺激作用。通过经鼻腔肠管肠内营养的方式给SAP患者营养支持，营养物质直接在空、回肠吸收利用，能避免刺激胰腺分泌，尽量使胰腺处于“休息”的状态，还可以尽早使用肠道，避免肠黏膜缺血，抑制肠道细菌移位，减少感染发生的风险；同时不断提供营养底物，减少蛋白质一能量负平衡，对于SAP好转具有重要作用。

目前，关于SAP患者什么时候开始营养支持治疗才能取得最好的疗效尚存争议，“早期”的定义尚无明确标准。有人认为，由于全身应激反应，SAP患者早期腹腔内大量渗出，有效血容量不足，为满足心、脑等重要器官的血供，血液重分布使肠黏膜血供减少，如果此时行EN，胃肠道消化及吸收差，可能反而会加重肠缺血，肠道损伤，会加重患者病情，对SAP早期治疗有害无益。

国际胰腺协会（IAP）及美国胰腺协会（APA）强烈推荐对于需要营养支持的SAP患者，肠内营养应作为主要治疗方法，加拿大指南推荐SAP患者入院后，一旦有可能，可以在48 h内进肠内营养。几个荟萃分析也得出了相类似的结果，即患者入院后48 h内就开始给予肠内营养，感染并发症、病死率和多器官功能障碍发生率都显著降低。

本研究表明：早期肠内营养在7d后的血清前白蛋白及CRP比较，差异有统计学意义（P<0.05）；同时肠道排气时间明显早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；APACHE-Ⅱ评分有明显差异，差异有统计学意义（P<0.05）。经早期肠内营养，能减轻炎性反应，促进肠道功能的恢复，对全身状况的改善有明显的意义。

综上所述，对急性重症胰腺炎的患者进行早期空肠内营养支持治疗优于延迟营养治疗，有利于患者的恢复。