复方麝香注射液对冠状动脉旁路移植术后谵妄发生率的影响

于超 郭昌云 伍育旗

摘 要 目的：研究复方麝香注射液对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）患者术后谵妄发生率的影响。方法：收治OPCABG患者96例，随机分为两组。对照组给予生理盐水治疗，干预组给予复方麝香注射液治疗，比较两组谵妄发生率、谵妄维持时间及术前、术后1d和3 d血_清S100 β蛋白水平。结果：干预组谵妄发生率低于对照组，谵妄维持时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组术后1 d、术后3d血清S100β蛋白表达水平低于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 复方麝香注射液；冠状动脉旁路移植术；谵妄；S100 β蛋白

伴随着现代医学理论的更新和医学技术的进步，冠状动脉旁路移植术后并发症发生率和死亡率显著减少，但术后谵妄的发生却逐年增加，对患者术后的日常生活造成严重影Ⅱ向。复方麝香注射液具有活血行气止痛及开窍醒脑的作用，可增加脑组织氧供，改善缺血周围半暗带的微循环。本研究拟探讨复方麝香注射液对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）患者术后谵妄发生率的影响，为临床治疗提供参考。

资料与方法

2015年11月-2017年9月收治OPCABG患者96例，男61例，女35例；年龄42～70岁，平均57.3岁。将患者随机分为两组。干预组术前2d即开始静脉滴注0.9%氯化钠注射液250 mL+复方麝香注射液16 mL，术后继续应用3d。对照组仅静脉滴注0.9%0氯化钠注射液250 mL。术中及术后出现严重并发症（如围术期心肌梗死、非预期再手术、恶性心律失常、低心排综合征等）及死亡患者则自动退出。本研究得到本院伦理委员会的批准及患者知情同意。

手术方法：采用气管内插管全身麻醉，取胸骨正中切口入胸，予全身肝素化l mg/kg，维持全血激活凝血时间>300 s，先行左乳内动脉与左冠状动脉前降支吻合，再依次对回旋支等吻合，术中维持生命体征平稳，血管吻合完毕，即关胸结束麻醉及手术。

观察指标：由接受过谵妄评估培训且对患者麻醉手术均不知情的专项人员进行谵妄评估。采用重症监护患者谵妄筛选量表（ICDSC）对术前、术后l、2、3、4d进行谵妄评分，ICDSC≥4分诊断谵妄，同时对谵妄进行干预治疗至症状消失，记录谵妄维持时间。应用ELISA检测术前及术后l、3d的Sl00 β蛋白，实验步骤按照试剂盒说明书进行。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件对结果数据进行分析，计数资料组间比较采用X2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组基线数据的比较：对照组退出6例，其中围术期心梗2例，低心排综合征2例，恶性心律失常l例，死亡l例。干预组退出4例，其中恶性心律失常2例，低心排综合征2例。其余患者均完成研究并统计数据。两组男女比例、体重状态、手术时间及术中失血量、术后APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

两组患者谵妄发生率比较：干预组谵妄发生率低于对照组，谵妄维持时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者血清Sl00 B蛋白表达的比较：两组术前血清Sl00 B蛋白表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预组术后l、3d血清Sl00 B蛋白表达水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

谵妄多发生于OPCABG患者术后早期，多为急性出现，呈现暂时性和波动性特征，目前对谵妄机制的研究集中在神经传递、炎症和长期应激等方面。Suzuki等指出，OPCABG患者对麻醉的应激会引发炎性反应，进而形成动脉微栓塞、体外循环过程中微小血栓气栓及围手术期腔隙性脑梗死的发生均会对中枢神经系统产生破坏，导致谵妄发生。ICDSC是用于ICU谵妄评估工具，有很高的敏感性（93%～100%）和特异性（98%～ 100%），Klugkist等研究发现，ICDSC可用于心脏外科患者术后谵妄的评估，其他相关研究也证实ICDSC的可靠性和有效性。为避免误差的发生，需由接受过培训的对患者手术不知情的固定人员负责评估。本研究两组男女比例、体重状态、手术时间及术中失血量、术后APACHEII评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），应用复方麝香注射液的患者谵妄发生率明显降低，而对谵妄发生后针对性的干预治疗后谵妄的维持时间也明显减少，提示術前输注复方麝香注射液有利于防治OPCABC术后谵妄。其原因可能与复方麝香注射液的醒脑机制有关，因为其成分主要由麝香、冰片、珍珠母等纯中药组成，是在古方安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性注射液，输注后可透过血脑屏障作用于神经细胞而发挥作用，其阻滞钙通道，减轻细胞内钙超载，清除氧自由基，减轻脑水肿，提高对缺氧的耐受力，能防止心脑再灌注损伤，有效控制缺氧、缺血性脑损害。

Sl00 β蛋白存在于神经细胞及组织内，神经系统无损害时在血清中浓度很低，而当神经组织受到损伤时，其组织可溶性可透过损伤的血一脑脊液屏障到达血液循环中，故血清Sl00 β浓度可反映脑损害的严重程度，与预后的判定也密切相关。本研究表明OPCABG术后患者Sl00 β蛋白增高，其神经细胞可能在一定程度上受到损伤，激活的小胶质细胞分泌细胞因子，刺激星形胶质细胞活化增殖，产生Sl00 β蛋白并透过血脑屏障，进而被检测到。Kono等指出，复方麝香注射液可降低血脑屏障通透性，改善神经细胞功能，促使昏迷患者清醒，改善局部脑组织供氧及脑细胞活性。本研究中干预组患者谵妄发生比例下降及维持时间缩短，也验证其脑保护作用这一点。

虽然本研究初步发现了复方麝香注射液可减少CABG术后患者谵妄发生，但仍需进一步大样本临床对照研究来证实。