医院一社区一体化管理模式对老年高血压防治效果的评价

谢虎 张晓丽 何继东 周瑜

摘要 目的：評价医院一社区一体化管理模式对老年社区高血压患者的防治效果。方法：采用计算机随机抽样从雅安市华兴街社区卫生服务中心慢性病管理网络中选取老年高血压患者220例；随机分两组，观察组采取医院一社区一体化管理模式进行管理，对照组采取单一社区管理模式，不进行特殊干预。随访12个月，评价患者血压控制情况及自我管理能力。结果：观察组血压达标率优于对照组，且患者高血压相关自我管理能力优于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 管理模式；老年高血压；医院一社区一体化

随着人口老龄化进程加快，慢性疾病罹患率逐年上升，而高血压是其中最具有普遍性和代表性的疾病，上升幅度接近20%[1]。我国54%的心梗死亡与71%的脑卒中与高血压相关[2]。为了改善高血压慢病管理现状，我院通过实施医院一社区一体化管理模式，开展l2个月的干预、随访，为有效提高老年高血压患者血压达标率及自我管理能力提供临床依据。

资料与方法

采取随机抽样原则，2016年1月从雅安市华兴街社区卫生服务中心慢病管理数据库中抽取原发性老年高血压患者220例，随机分为两组。观察组110例，男53例，女57例；年龄（72.14±3.24）岁；收缩压（161.2±14.6）mmHg，舒张压（92.7±9.8）mmHg。对照组110例，男59例，女51例；年龄（71.05±4.14）岁；收缩压（159.4±13.6）mmHg，舒张压（91.3±8.9）mmHg。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐标准，即收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg；②确诊高血压≥1年；③年龄>65岁；④在社区慢性病管理中心建立档案；⑤有知情同意能力。

排除标准：①继发性高血压；②急性心脑血管事件发生0.5年内；③严重急慢性躯体疾病（如严重心律失常、慢性心力衰竭、合并糖尿病且血糖不达标）。

方法：对照组采用传统单一社区管理模式。社区医生对患者进行全程管理，据病情调整用药，定期随访。干预组采取医院一社区一体化管理模式，具体如下：①建立电子及书面档案，详细采集信息，服药情况，检查结果等，统一管理，就诊资料可查阅、对比。②针对性发放健康手册，每周1次系统健康讲座。③成立高血压慢性病管理小组，医院一社区一对一衔接，心血管医师对社区医师进行全面高血压规范化治疗培训。④建立医院一社区一体化平台，实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。⑤安排心血管医师定点社区坐诊（1～2d/周），参与患者沟通、宣教，对患者进行面对面讲解及个体化方案调整，切实促进血压达标。⑥定期面对面随访，并及时调整治疗。⑦每个月对患者情况分析及反馈，加强患者自我管理。

统计学方法：采用SPSS 12.O统计软件进行t检验和X2检验，分析两组前后血压控制情况、服药情况，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组血压达标率和两组自我管理能力比较，见表1。

讨论

随着慢病工作的推进，近年来我国高血压情况有了明显改善，2012年≥60岁老年高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%、16.1%，但较西方发达国家的8 6.1%、82.2%、50.5%仍有很大差距[3]。以社区为主体的慢病管理是慢病工作中的重要载体，而医院一社区高血压一体化管理模式充分发挥社区工作可及性、连续性、综合性，低投入、高效益对高血压患者进行持续专业个体化指导、定期访视的优势，能有效控制血压，提高患者治疗依从性，是降低高血压致死率、致残率的有效途径[4]。

本次研究结果显示，与传统单一社区管理模式相比较，医院一社区高血压一体化管理模式患者的血压达标率有明显改善，这说明该模式有助于提高老年社区高血压患者血压控制率，从而进一步降低并发症风险及住院率；并且在患者自我监测、适当运动、合理膳食等自我管理能力方面控制明显优于传统单一社区管理模式，充分体现了在改善患者自我管理中更具有优势。在医院一社区高血压一体化模式下，建立社区一体化平台，实现医疗资源共享，患者信息共享，专科一社区相结合，以专科医师为技术指导，社区作为服务骨架，定期对社区高血压患者进行知识培训、治疗方案调整、及时转诊、个体化治疗，更有利于提高老年社区高血压患者血压达标，更加有效地节约医疗资源，鼓励患者参与，提高患者自我管理能力，有效沟通，更加利于构建和谐医疗关系[5]。

参考文献

[1]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性疾病状况报告（2015）[M].北京人民出版社，2015：33-50

[2]中同老年学和老年医学学会，心脑血管病专业委员会，中国医师协会心血管内科医师分会老年高血压诊断与治疗中国专家共识（2017）[J].中华内科杂志，2017，56（11）：885-893.

[3]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性疾病状况报告（2015）[M].北京，人民出版社，2015：33-50

[4]Wu Z，Yao C，Zhao D.et aI.Sino. MONICAproject：a collahorat.ive stuclv on trends anddeterminants in cardiovascular diseases inChina，Part i：morhidity and mortalitv moni-toring[J].Circulation，2001，103 （3）：462-468.

[5]Conn VS.Helping patienls help themSelves：chronic disease self-managemenl interven-tions[J].WestJ Nurs Res，2011，33（2）：159-160.