医联体医院专科与社区全科合作管理2型糖尿病的效果分析

曾玲莉 罗四川 张秀凤 何坪 官晓铭

摘要 目的：探讨医联体医院专科与社区全科合作管理2型糖尿病的效果。方法：收治2型糖尿病患者100例，随机分成管理组和对照组。管理组采用医联体医院专科与社区全科合作强化管理，对照组采用常规管理，比较两组干预效果。结果：观察1年后，管理组的空腹血糖、餐后2h血糖的值较干预前达标率明显升高。结论：医联体医院专科与社区全科合作管理2型糖尿病的效果较好。

关键词 糖尿病；专科与社区全科；管理效果

2型糖尿病是一种因为胰岛素分泌匮乏。或外周组织对胰岛素不敏感所诱发的代谢性疾病，以持续的高血糖状态为特征，并可能引起各种组织、脏器（如眼、肾、心脏、血管、神经等）的长期损害、功能不全或衰竭。目前尚未有完全根治糖尿病的办法，控制血糖是治疗糖尿病的核心部分。相对糖尿病患者来说，疾病的治疗是一个综合管理的过程，需要饮食、运动、药物、血糖监测和健康教育“五架马车”并驾齐驱。糖尿病患者多数状态下可以获得家庭成员的关注及科学指导，发挥疾病治疗与血糖水平控制的作用。糖尿病患者治疗周期较长，难以长时间在医院接受治疗活动，故而可以采用医院与社区相互合作的方式，在社区医院予以联合治疗，控制患者血糖水平的同时，也能够减轻患者的精神压力，对糖尿病患者而言意义较大[1]。实践调查于2016年8月开始，随机选取两组糖尿病患者实施血糖控制情况对比分析，基于数据统计的结果进行评价，现报道如下。

资料与方法

通过居民健康档案选择病情稳定的2型糖尿病患者100例，男58例，女42例；年龄35～70岁，平均52岁。将研究对象随机分成管理组50例和对照组50例。管理组进行医联体医院专科与社区全科合作强化管理，对照组进行常规管理，研究空腹血糖、餐后2h血糖指标在管理1年前后的变化。

研究方法：对照组患者予以常规管理，各季度随访1次，做1次血糖测量活动，且基于血糖检测的结果调整糖尿病患者药物治疗的方式，且予以针对性健康指导。观察组患者在此基础上，强化社区分层管理：①将所选患者建立一个微信群和QQ群，社区医生护士每周在微信和QQ群进行不同内容的健康育培训，主要包括糖尿病患者的饮食、运动、自我检测、低血糖的识别与纠正、并发症的预防。并指导患者正确检测以及记录血糖与尿糖的变化情况。每月进行健康教育知识讲座，讲座由社区进行组织，医联体合作医院专家进行讲解，专家现场与糖尿病患者进行互动，为患者提供知识解答。②以血糖控制水平进行分类管理：以空腹血糖7.0 mmoL/L或餐后2h血糖11.1 mmoL/L为基准分成两组：如果患者血糖控制满意（空腹血糖值<7.0 mmoL/L或餐后2h血糖值<11.1 mmoUL），且未出现各类并发症，则可以预约3个月后实施再1次的随访。在此期间予以健康指导1次，且介绍餐后2h血糖测量的方式等。血糖控制不满意的患者（空腹血糖值≥7.0 mmoL/L或餐后2h血糖值≥11.1mmoL/L），则需要重点分析其血糖控制效果不佳的原因，而后适当调整药物应用的剂量、药物应用的途径等。持续2次血糖控制不佳的患者（空腹血糖值≥7.0 mmoL/L或餐后2h血糖值≥11.1mmoL/L），联络中心进行专家会诊，基于患者的机体状态进行针对性分析，实施每周2次的随访，监督患者用药且测量血糖，一直到血糖控制理想为止（空腹血糖值<7.0 mmoL/L或餐后2h血糖值<11.1mmoUL）。③对进行分类管理患者每周进行血糖监测及饮食、运动、药物依从性的追踪登记。并及时对患者进行反馈，进行个体化的健康教育。

统计学方法：研究数据采用SPSS17.O分析，计量资料采用（x±s）表示，采用f检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

干预前后两组主要指标达标例数对比，见表l。

两组糖尿病知识知晓率和依从性干预前后的对比，见表2。

讨论

糖尿病属于慢性疾病，对患者机体素质、气管功能状态等均会造成较大影响。2型糖尿病当前在临床上治疗难以治愈，故而患者的治疗依从性、患者疾病知识掌握情况等会直接影响患者的整体疾病干预效果。目前，糖尿病是威胁社区居民生活的一种常见疾病，该病发病隐匿，多数患者在体检的时候才发现，损害严重，可损害身体中的每个器官系统组织，其中严重的糖尿病肾病、心脑血管疾病以及糖尿病具有较高的致残率以及致死率[2]。随着生活质量的提高人们饮食结构的变化，糖尿病的发病率越发上升态势，且患者大多数并未及时诊断，即使诊断了糖尿病，也有很多患者没有按规范化治疗。

医联体专科与社区全科合作是近几年新发起的一种医学管理模式，医联体专科与社区全科合作提高糖尿病患者对糖尿病疾病的认识，从而有效地控制了血糖，降低了糖尿病的并发症和住院率。

医联体医院专科与社区医院相互融合，发挥其各自的应用价值，且在规范性、联动性管理方式下，面对糖尿病患者的体重、日常活动等予以全面管理，不断向糖尿病患者普及专业知识与自我管理知识，使血糖控制在达标范围，降低并发症的发生率，提高糖尿病患者的生活质量。

参考文献

[1]方朝晖.糖尿病前期管理的认识[J].中国临床医生，2013，41（10）：705-707

[2]李琰华，杨佳琦，黄晓玲，等.基于社區的2型糖尿病强化管理的研究与应用[J].中华健康管理学杂志，2014，8（2）：103-105.