社区综合随访模式对高血压患者血压控制效果的研究

宋轶

摘要 目的：探讨社区综合随访模式对高血压患者的血压控制效果。方法：收治高血压患者132例，均采用社区综合随访管理，观察管理效果。结果：患者经随访干预后收缩压及舒张压水平较干预前有明显下降（P<0.05），患者高血压治疗依从率97.7%。结论：对高血压患者进行社区综合随访干预能进一步提高血压控制效果和治疗依从性。

关键词 高血压；社区；随访干预；依从性

高血压是多种心脑血管疾病的重要发病病因和危险因素，是导致心血管疾病死亡的重要原因之一。近年来随着人们饮食结构的改变以及生活、工作压力的增大，高血压的发病率呈逐年升高趋势，已成为严重影响人类健康的重要疾病[1]。高血压作为一种慢性疾病需在社区范围内接受治疗，目前社区高血压患者存在高血压防治知识知晓率低、治疗依从性差等问题[2]，在一定程度上影响到了血压控制效果。为进一步探讨社区综合随访模式对高血压患者血压控制效果，现报告如下。

资料与方法

2015年7月-2017年9月收治高血压患者132例，均符合WHO制定的高血压诊断标准。其中男71例，女61例；年龄49～ 83岁，平均（67.3±2.5）岁；病程3～17年，平均（8.4±1.3）年。

随访干预方法：①建立健康档案：为每例患者建立详细的健康管理档案，包括患者的姓名、年龄、生活习惯、文化水平、高血压病史、病程、用药方法、身体状况、血压水平、联系方式等信息，以方便对患者的随访管理。②制定随访干预计划：根据社区高血压患者的管理特点结合每例患者的家庭情况、血压控制情况制定科学的随访干预计划。成立随访干预小组，由专人负责患者的随访、记录工作，严格按照随访干预计划开展各项工作，并对其随访效果进行评价，及时改进随访干预计划。③随访干预内容：健康教育是随访干预的重要内容，随访人员应在随访过程中详细向患者讲解高血压的发病机制、治疗方法、可能存在的不良反应等。在随访过程中应评价患者的危险因素，根据危险分层采取个体化防治措施[3]。用药治疗干预也是健康教育的重要内容，应强调遵医嘱用药的重要性，嘱患者规律用药，不可擅自停药，指导患者自我规律监测血压水平，血压波动较大时应及时就诊，调整用药方案[4]。同时嘱患者合理调整饮食结构，合理运动，养成良好的生活习惯，合理安排作息时间，保持放松的心情。④随访干预形式：定期在社区范围内组织专家讲座，通知每位患者参加，向患者讲解高血压知识及日常防治方法，同时解答患者提出的问题，以增强患者对高血压防治的认识[5]。同时每周对患者进行电话随访1次，每月入户进行随访1次，详细询问患者最近的血压控制情况、用药情况、不良反应情况、饮食情况、生活方式等，同时督促患者定期自我监测血压和规律用药[6，7]。建立高血压患者微信群，为高血压患者提供一个交流和互相监督的平台，及时回复患者提出的问题，提高随访效率。

观察指标：对所有患者进行6个月的随访干预，观察患者干预前后的收缩压和舒张压水平。

依从性判定标准：从合理饮食、适量运动、规律生活、规律用药、血压自我监测方面对患者依从性进行评价。所有内容均依从为完全依从，其中1个方面不依从为部分依从，≥2个方面不依从为不依从。

统计学方法：采用SPSS17.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

患者经随访干预后血压水平较干预前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

132例患者中对于高血压治疗完全依从123例，部分依从6例，不依从3例，治疗依从率97.7%。

讨论

社区是高血压患者治疗、康复的重要单元，因此提高社区卫生服务机构的医疗质量对于高血压患者的管理意义重大。

本研究结果表明，社区综合随访干预能够提高高血压患者的血压控制效果及治疗依从性。通过社区随访能够及时、有效地将高血压防治相关知识传递给患者，从而提高患者治疗依从性，同时督促患者养成良好的生活习惯，促进患者规律用药，在保证治疗效果的同时，确保患者身心健康。社区卫生服务机构应积极探索丰富的随访方式，扩展高血压疾病的健康教育内容，以提高随访干预效果。

参考文献

[1] 卜平元，严谨湖南省长沙市高血压流行病学调查[J].湖南师范大学学报（医学版），2011，8（3）：86-89.

[2]順英，顺志辉，王建翠，等.社区家庭医生随访管理高血压患者血压白测效果研究[J].健康教育与健康促进，2016，11（2）：59-61.

[3]陈岚.社区随访管理对原发性高血压患者疾病知晓率、服药率、控制率的影响[J]西部中医药，2015，28（6）：145-146.

[4]云彩，刘一琴，刘鑫.循证护理在老年高血压病的应用初探[J].贵阳医学院学报，2008，33（1）：96-100.

[5]韩爱萍.社区高血压患者随访管理效果评价[J].临床医药文献杂志，2017，4（26）：5079-5081

[6]肖志敏，金权，王海.电话随访与家庭访视干预社区高血压效果评价[J].中国社区医师，2015，31（16）：158-160

[7]范莲英，王建芸.浅谈社区高血压患者随访体会[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（10）：233-234.