单操作孔胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌48例临床分析

沈玉光 魏祯瑶 杜永松 瞿中成 侯平 唐激扬 周维富 张文勇 邓旭锋 汤正波 李文鹏 方智民

摘要 目的：探讨单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床价值。方法：应用单操作孔胸腔镜肺叶切除术加淋巴结清扫治疗非小细胞肺癌患者48例（单操作孔组），并收集行传统胸腔镜手术（3孔法）的非小细胞肺癌41例（对照组），比较两组治疗效果。结果：两组手术时间、出血量、拔管时间、术后住院天数、手术并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗非小细胞肺癌，能达到传统胸腔镜手术相同的治疗效果，并且能避免多余切口对胸壁的损伤，进一步减少手术创伤，具有一定的临床优势，是安全有效的肺癌手术方式。

关键词 电视胸腔镜；单操作孔；非小细胞肺癌

目前，胸腔镜手术已被广泛用于胸部疾病的诊断和治疗^[1]。胸腔镜肺叶切除手术已经成为肺癌治疗的常规手术方式之一，传统胸腔镜手术由3～4个切口组成。随着腔镜器械的发展和技术的进步，有学者尝试进一步减少切口数量、降低手术创伤，促进患者早日康复^[2]。我院自2016年5月开始，对部分非小细胞肺癌患者采用单操作孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，获得了较为满意的结果，报告如下。

资料与方法

2016年5月-2017年9月采用单操作孔胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌患者48例，男28例，女20例；年龄43～ 75岁，平均（58.6±10.9）岁。同时选取在本科室采用传统胸腔镜方法（3孔法）手术的患者41例为对照组，男27例，女14例；年龄41～ 76岁，平均（61.6±11.5）岁。两组基线水平在年龄、性别、临床分期等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：①单操作孔组术前准备同一般静脉全身麻醉，行双腔气管插管，进入胸膜腔后健侧肺通气，患侧肺萎陷便于术野显露。患侧在下方90°侧卧位。术者和持镜手站立于患者的腹侧，术者位于头侧，扶镜手位于足侧，器械护士站位于患者背侧。显示屏置于患者背侧偏头侧。操作口切口位于腋前线第4（病变位于上叶）或第5肋间（病变位于下叶）长3～5 cm，腔镜孔切口位于腋中线第7肋间长约2 cm，助手由腔镜孔置入10 mm30°胸腔镜，术者由操作孔置人手术器械完成各项手术操作。手术完毕切口放置胸腔闭式引流管1～2根。行解剖性肺叶切除加系统性肺门纵隔淋巴结清扫术。一般按静脉、动脉、支气管的顺序完成肺叶切除，淋巴结清扫包括肺门及至少3站纵隔淋巴结。②对照组（传统胸腔镜组）：比单操作孔组多了1个副操作孔，位于肩胛线第8或者第9肋间，长约2 cm，助手可通过副操作孔协助术者牵拉肺组织帮助显露肺门结构，其肺叶切除及淋巴结清扫同单操作孔组。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组均手术顺利，无围手术期死亡。单操作孔组手术时间、术中出血量、拔除胸腔引流管时间、术后住院天数、严重手术并发症与传统组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

讨论

胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫治疗肺癌已经成为早期肺癌的标准术式之一。目前，该术常用3孔法和4孔法，而以3孔法的应用为最多，包括胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。胸腔镜孔位于腋中线第7肋间，主操作孔值于腋前线第4肋间长4 ～6 cm，副操作孔一般位于肩胛下线之间第8或第9肋间，长约1.5 cm。主操作孔完成分离、切断等操作，副操作孔用于帮助显露。不过，随着胸腔镜的逐步推广，发现传统3孔法也有不足之处，其副操作孔位于肩胛下角线处肋间隙较窄，较易压迫肋间神经，部分患者术后切口疼痛仍较明显^[3]。近年来，有学者尝试减少手术切口的数量从而进一步减少创伤及术后切口疼痛的发生率^[4]。

总结经验，我们有如下体会：①角度问题：开始单操作孔手术时，由于少了副操作孔，处理肺门结构，尤其是肺静脉时会遇到困难，这时可以将操作孔和腔鏡孔交换，将内镜切割闭合器从观察孔置入完成操作。②患者体位：对于女性患者，腰下也要和腋下一样同时垫高，或者利用手术床升高腰桥，便于降低髋部的相对高度，利于胸腔镜对肺尖部的观察，尤其是做上叶切除时。③处理血管尤其是肺动脉时，动作一定要柔和，必要时可使用橡胶套管引导切割闭合器处理肺动脉，可以大大提高手术的安全性。

综上所述，我们认为单操作孔胸腔镜手术和传统胸腔镜术式比较，创伤相对更小，更有利于患者快速康复，并且和传统腔镜手术效果、安全性相当，是传统腔镜手术的一次改良和进步，值得进一步推广及应用。

参考文献

[1]沈玉光，熊伟，瞿文栋，等.61例单孔胸腔镜治疗胸部良性疾病的临床分析[J].重庆医学，2016，45（17）：2046-2047.

[2]田文鑫，佟宏峰，孙耀光，等.两孔、三孔胸腔镜与开放肺叶切除治疗肺癌的对比研究[J].中国微创外科杂志，2014，14（11）：994-997.

[3]Wildgaard K，Ringsted TK，Hansen HJ，et al-Quantitative sensory testing of persistentpain after video-assisted thoracic surgery lo-bectomy[J].Br J Anaesth，2012，108（1）：126-133.

[4]Borro JM，Conzalez D，Paradela M，et al.Thetwo-incision approach for video-assistedthoracoscopic lobectomy：an initial experi-ence[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（1）：120-126.