半夏泻心汤的临床应用体会

王德民

摘要 为了更全面理解和应用半夏泻心汤，参照临床文献报告，结合临床体会，从半夏泻心汤的病因、病机、适应证、禁忌证等方面加以论述，以提高半夏泻心汤的临床疗效。

關键词 半夏泻心汤；胃热脾寒；临床应用

半夏泻心汤出自《伤寒论》，由半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣组成。一直沿用至今，疗效确切，并不断扩大了临床应用范围。除治疗慢性胃炎、胃溃疡、反流性胃炎、溃疡性结肠炎等消化系统疾病，还治疗头痛、失眠症、口疮、疱疹等^[1]。为了更好地运用本方，结合临床将心得总结如下。

关于“心下痞”

半夏泻心汤在《伤寒论》中治疗心下满而不痛的心下痞症（第157条），在《金匮要略》中治疗呕而肠鸣，心下痞者。心下是个夹界，在中的夹界，是阴阳交换的地方^[2]。心下不单指胃脘，如果是胃，仲景则会直言“胃家”或“胃中”。例如在《伤寒论》中，明确指出，“阳明之为病，胃家实是也”（第180条）。“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（第248条）等。所以“心下”应指脾和胃脘，才符合文中之义。脾胃互为表里，居于膈下，同属中焦。在《素问》中：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”可见，脾胃的关系密切。言脾必然言胃，论胃也必然及脾，脾与胃常常合而论之删。仲景确立六经辨证体系，将阳明与太阴分经而治，在人体生理、病理上脾与胃是很难分开的。故曰“心下”。

痞具有两方面意思，一是指满闷不舒，按之柔软，不硬不痛，这是指患者的症状和体征。二是指气机升降失调，壅塞不畅。

临床辨证论治

近些年来，半夏泻心汤的临床研究和药理都取得了很大的进展，研究表明，半夏泻心汤对幽门螺杆菌（Hp）有较强的抑制作用，能保护胃黏膜，破坏Hp的生存环境嗍。对治疗脾胃病的起效机制已达到分子水平，可以双向调节胃肠运动，促进局部组织生长表达，促进相关激素、蛋白质分泌，提高机体免疫力^[5]。这些研究丰富了半夏泻心汤理论，进一步印证了其治疗胃肠疾病的临床价值，为临床提供了有益的参考。但是，我们在临床时，不能拘泥于西医的病名，应该以原著指导思想为依据，运用辨证论治处方，才能收到良好的疗效。

半夏泻心汤的病机是寒热错杂，气机不畅。寒邪在脾，郁热在胃。胃热的症状有呕吐、暖气、头痛、目赤、口臭、口腔溃疡、舌尖红等；脾寒的症状有泛吐清水、大便稀而不黏、怕凉或食寒性食物痞满加重，舌苔黄白相间而腻^[6]。在应用半夏泻心汤时，除了心下痞以外，还应同时具备胃热的1～2个症状和脾寒的1～2个症状。

半夏泻心汤禁忌证：①心下痞，只有胃热证，而没有脾寒证；②只有脾寒证，而无胃热证；③由气滞引起的心下痞，没有寒热错杂的；④由胃阴虚引起的痞症；⑤由食滞胃脘引起的痞症；⑥痰阻中焦，气机升降失调引起的痞症。

应用半夏泻心汤时，针对伴随症状，要灵活加减，加减时宜遵循“辛开苦降甘调”的原则，尽量选择苦味药、辛味药和甘味药，以免影响原方的味道。如吐酸重加乌贼骨、吴茱萸；腹泻重加生姜、肉寇；头痛加川芎、天麻；失眠加肉桂、茯苓；呕吐加代赭石、生姜；胁痛、小便不利加生姜、茯苓；目赤加菊花、蒲公英；牙疼加细辛、生石膏。

典型病例

患者，女，65岁。2017年8月17日初诊。主诉：胃胀满，胁痛2个月。患者2个月前，因胃胀满、纳差，在某县医院，诊断为“慢性胃炎、慢性胆囊炎”。查Hp阳性（+）服用杀灭Hp的药物2周，复查Hp（-），仍觉胃部胀满，近10 d，又因感冒服用药物，病情加重，而来就诊。刻诊：胃脘胀满，胁痛，恶心，咳嗽，咯黄痰，胃部怕凉，烧心，反酸，纳差，大便时稀时溏，舌红苔白，脉弦细。中医诊断：痞症，证属寒热错杂，气机不畅。方用半夏泻心汤加减。方药组成：法半夏12 g，黄芩10 g，黄连3g，干姜10 g，炙甘草10 g，党参15 g，大枣5个，焦三仙各10 g，砂仁5 g（后下），苏子10 g，百部10 g，陈皮10 g。7剂，水煎服，1剂/d。2017年8月25日二诊胃脘痞满、纳差、咳嗽明显减轻，仍有怕凉烧心，反酸。上方减苏子、百部。7剂，水煎服，1剂/d。2017年8月31日三诊，症状基本好转，唯有咳黄痰，加全瓜篓20 g，巩固疗效。

参考文献

[1]余传隆，陆春影，魏菊仙，等.实用名方新用临床手册[M].北京：中国医药科技出版社，1996：147-160.

[2]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：176.

[3]王洪图.内经讲义[M].北京：人民卫生出版社，2002：73.

[4]曹银玲.半夏泻心汤治疗幽门螺杆菌相关胃炎的临床效果观察[J].黑龙江医药，2014，9（6）：1347-1349.

[5]朱翠菱，石桥，周丽娟，等.半夏泻心汤治疗脾胃病研究[J].长春中医药大学学报，2013，9（4）：347-349.

[6]陈瑞春.伤寒实践论[M].北京：人民卫生出版社，2003：85.