PDCA管理模式在血液透析内瘘失功患者护理质量管理中的应用

曾剑慧 何志兰 陈晓芳 罗晓兰 刘申申 王谨

摘要 目的：探讨运用PDCA循环的管理模式，降低血透患者内瘘失功的发生率和提高血透患者透析质量的临床效果。方法：收集血液透析内瘘失功患者资料，运用PDCA循环对护理质量持续改进，对比分析应用PDCA循环管理前后的效果。结果：应用PDCA循环管理模式后，患者内瘘失功率0.95%，较之前的2.23%明显下降（P<0.05）；穿刺次数成功率、内瘘相关知识的知晓率、内瘘宣教完成率、患者满意度均有显著提高（P<0.05）。结论：通过PDCA循环持续质量改进，患者内瘘失功率明显下降，提高了内瘘穿刺成功率、内瘘相关知识的知晓率及护士宣教完成率。

关键词 PDCA；血液透析；内瘘失功；护理质量管理

血液透析是尿毒症患者赖以生存和提高生活质量的保障，血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的生存与质量^[1]。内瘘是血液透析患者的“生命线”，内瘘失功将威胁透析患者的生命。内瘘失功是指内瘘因血栓形成、管腔狭窄及堵塞等原因，引起内瘘血流量显著减少或缺失，从而不能给患者提供足够的血流量进行充分的血液透析。内瘘失功的原因有患者自身原发疾病造成血管条件差、内瘘维护不当、内瘘穿刺技术及内瘘发育成熟不良形成血栓和血管管腔狭窄等^[2]。内瘘失功造成患者不能正常进行血液透析治疗，必须重新留置透析导管、再次内瘘手术等，费用可能在500～ 50 000元，再次留置血液透析导管和内瘘重建手术，会引起血栓的形成和血管的狭窄，全身感染严重会导致脓毒血症等并发症的发生，增加了患者的痛苦和经济负担，影响了患者的生存質量，严重者甚至造成患者死亡。因此采取有效的措施降低内瘘失功的发生率至关重要。PDCA循环管理由美国质量管理专家戴明提出，按照策划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序^[3]，可以应用于降低内瘘失功率的护理质量管理。我科从2016年6月起针对内瘘失功问题运用PDCA循环进行护理质量管理，现将运用过程及成果报告如下。

资料与方法

2016年1—10月选取行规律血液透析并使用内瘘的透析总例次3 244次的透析相关资料，将2016年1-5月常规管理的1 460次透析作对照组，2016年6-10月运用PDCA循环管理的1 784次透析作研究组。两组患者年龄、病情、透析频次等基线资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：对照组常规管理，每个月进行护理服务质量满意度调查。研究组运用PDCA循环管理，进行护理服务质量满意度调查。具体如下。制定计划（P）：①调查现状，查找原因。根据2015年1-12月我科血液净化统计数据表明，使用动静脉内瘘规律透析298人/爪月，为总透析人数80%，内瘘失功次数5人次/个月。2016年1-5月共发生患者内瘘失功34次。我们制定了内瘘失功问卷调查表，对内瘘失功患者进行相关原因调查分析，并进行数据分析和统计，确定内瘘穿刺技术方法、内瘘维护不当为造成内瘘失功的首要原因。②确定目标：以降低内瘘失功发生率为首要目标。并根据科室情况制定内瘘失功发生率的目标值1.21%，即目标值=现况值一改善值=现况值-（现况值×改善重点×小组能力）=2.32%-（2.32%×80%×60%）=1.21%。

计划实施（D）：①针对内瘘穿刺技术方法问题，我们成立血管通路护理小组，加强内瘘监管机制，对内瘘质量进行有效跟踪及综合评估。引入广东省人民医院内瘘血管图，改良穿刺技术，推行绳梯式穿刺和扣眼穿刺技术，制定内瘘穿刺相关指引及新开内瘘穿刺流程，新内瘘患者由手术医生、护长、专科护士评估后，根据患者的血管情况决定穿刺时机、穿刺方式及指定专人负责穿刺，并对患者进行穿刺满意度调查，统计穿刺成功率。同时我们成立疑难内瘘穿刺小组，成员由护长，高年资经验丰富护理组长，血透专科护士组成，对新开内瘘及疑难内瘘患者的病历给予清晰标识，提醒护士找疑难内瘘穿刺小组成员给予穿刺，以提高穿刺成功率，最大程度地保护患者内瘘。②针对内瘘维护不当的问题，我们召开护士培训会议，公布新修订的宣教流程、内瘘宣教内容及效果质控方法。新的宣教流程中着重强调拔针后压迫时间与力度的指导，并规定首次开瘘患者前8次穿刺拔针后由年资高的护士进行拔针压迫止血。新制定的内瘘质控宣教表能督促护士加强对患者的宣教力度，以提高患者对宣教内容的掌握，加强护理人员内瘘相关理论知识学习，并进行现场技术指导及经验分享，以提高护士的宣教质量，强化宣教效果督导与质控，对患者进行宣教满意度调查，统计患者内瘘知识知晓率，纳入科室考核和年终评优机制。

效果确认（C）：组长对穿刺及宣教情况每日微信交班，访谈患者跟踪内瘘情况。统计分析对照组与研究组的穿刺成功率、内瘘知识知晓率及护士宣教完成率。实施后新开内瘘均行钝针扣眼穿刺或者绳梯式穿刺，无1例区域穿刺，穿刺次数成功率由原来的92%上升到98%，患者对内瘘相关知识的知晓率由75%上升到100%，护士内瘘宣教完成率88%上升到97%。

处理（A）：总结分析相关数据，把有效的措施制定标准化操作流程，加强科室推广应用，在PDCA循环过程中产生的新问题将进入下一个循环中，直到问题解决，形成了质量管理的良性循环体系，便于今后的护理工作得到进一步提高^[4]。

评价指标：比较分析对照组及研究组的内瘘失功的发生率（失功次数，使用内瘘透析总例次）、实施前后患者满意度调查结果及目标达成率、进步率。

统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件建立数据库和统计分析，患者一般情况采用描述性统计，计量资料用（x±s）表示；计数资料用率或构成比表示。两组计量资料比较用独立样本t检验，率的比较用χ²检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组患者内瘘失功例数及发生率比较，见表1。

PDCA实施前后使用内瘘透析患者护理服务满意度比较，见表2。

目标达成率及进步率：目标达成率=（改善后一改善前）/（目标值一改善前）×100% =（0.95%-2.32%）/（1.21%一2.32%）×100%=123%，进步率=（改善后一改善前）/改善前×100%=（0.95%-2.23%）/2.23%×100%=56.6%。

讨论

PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的循环过程。我们将PDCA循环方法运用到血透患者内瘘失功护理质量管理中，按照计划、实施、检查及处理4个阶段进行护理工作指导及效果反馈，结果显示，内瘘失功的发生率由2.32%下降至0.95%（P<0.05），有效降低内瘘失功的发生率；本研究对内瘘穿刺技术方法及宣教等环节制订了标准的工作流程和规章制度，使得护理工作有章可循，使得每日穿刺成功率由原来的92%上升到98%；患者对内瘘相关知识的知晓率由75%上升到100%，而护士内瘘宣教完成率由88%上升到97%，提高了内瘘穿刺成功率、内瘘相关知识的知晓率及护士宣教完成率；患者满意度由74.7%提高至94.8%（P<0.05），表明PDCA有效提高了患者满意度及护理服务质量。

随着血透患者生存期延长，如何保护血管通路远远难于建立通路本身，内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺的方法等情况。本研究过程中，通过充分评估、改善技术、改进技巧，PDCA最终目标达成率121%，进步率56.6%，因而PDCA循环管理能有效降低内瘘失功发生率，且利于不断完善内瘘质量监管机制，修订并完善科室内瘘相关操作流程及规章制度，强化护士宣教流程，规范护理行为，使内瘘管理更加规范和科学。我们学会应用科学的护理质量管理方法和分析工具，有利于科室护理质量的持续改进和提高。PDCA循环的核心是通过持续不断的质量改进，螺旋式上升，最终实现既定目标^[5，6]；质量控制的终极目标是动态监控，持续改进^[7]。在今后的内瘘护理质量控制过程中，不同时期可能会出现不同问题，把出现的新问题列入质量控制关键点，作为宣教的重点，采取新的有针对性的措施解决问题，并进行追踪与完善，使得循环继续运转，不断提高护理质量。

参考文献

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