老年肠梗阻患者的手术治疗时机探讨

欧辉

摘 要 目的：探讨老年肠梗阻的最佳手術治疗时机。方法：收治老年肠梗阻患者85例，保守治疗53例，手术治疗32例。32例手术治疗患者中，24例<7 d手术为观察组，8例≥7 d为对照组，比较两组并发症发生率和死亡率。结果：手术治疗组治愈率高于保守治疗组，观察组治愈率更高，病死率和术后并发症发生率更低（P<0.05）。结论：老年肠梗阻患者保守治疗无效者，应积极手术，预防并发症发生，降低病死率。

关键词 老年肠梗阻；治疗；手术时机

肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，老年肠梗阻患者起病急、临床症状不明显、诊断过程复杂。其病理为肠壁发生血运障碍，导致肠坏死，引发感染，最终循环衰竭导致死亡，死亡率高达5%.10%。肠梗阻患者经过4h便会发生细菌位移或者出血可能，肠梗阻手术时机的选择一直是临床治疗需要解决的一大难题。本文对我院老年急性肠梗阻患者临床资料进行分析，探讨手术最佳时期，以便指导临床治疗，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2017年10月收治老年急性肠梗阻患者85例，男46例，女39例；年龄63～ 81岁，平均（70.31±4.58）岁；发病时间1～4 d，平均（2.51±0.72）d。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、反跳痛、停止排气、停止排便。合并疾病包括4例高血压，5例冠心病，7例糖尿病，3例脑梗死，2例慢性肾功能不全，3例慢性阻塞性疾病。梗阻原因包括粘连性梗阻38例，腹外疝嵌顿梗阻14例，癌性梗阻11例，肠套叠3例，麻痹性4例，肠扭转7例，肿瘤转移3例，粪石3例，血运性梗阻l例，股痴l例。

方法：手术治疗患者总计32例，其中8例因持续剧烈腹痛，保守治疗无效，转手术治疗；接受保守治疗53例。①手术治疗：接受手术治疗32例，进行急诊治疗24例，8例接受保守治疗的患者治疗效果不明显而转为手术。在发病后的5 h～20 d进行手术，对于出现肠坏死症状的患者应该采取切除术。手术的方式根据患者的病情，有粘连者行高位结扎松解术、小肠排列术、结直肠癌根治术、短路手术、肠造瘘术、肠减压法、疝松解术、小肠切开取石术、肠扭转复位固定术、肠套叠复位术等。术毕关腹前温盐水反复冲洗腹腔，留置引流管。②保守治疗：禁饮食、胃肠解压、补液支持、调节酸碱平衡、维持水和电解质平衡、抗感染、补血、纠正低蛋白血症、加强营养等治疗，患者得到缓解，病情好转，肠道血运良好。

结果

治疗效果：32例患者通过手术治疗，进行急诊治疗24例；8例接受保守治疗的患者治疗效果不明显而转为手术，32例患者均治愈出院。53例患者保守治疗治愈出院。

不同手术时间的疗效比较：32例手术治疗患者中，3例<24 h时进行手术治疗，21例≤7 d时进行手术，8例>7d手术。

讨论

老年急性肠梗阻是腹部外科常见急腹症，多因粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠道肿瘤以及腹外疝嵌顿而引起。主要症状为“痛、吐、胀、闭”，发病时临床表现不明显，多数被误诊为便秘。保守治疗没有好转者，应及时采取手术探查。

手术是治疗肠梗阻的重要手段，手术原则是依据不同的病因，选择手术时间较短、创伤较小的手术方式。手术目的是解除梗阻，防止继发肠坏死。手术过程中，将毒素清除，使肠道通畅，血液循环恢复。手术治疗经腹术后还会发生新的、面积更大的粘连，存在一定的弊端，所以对于单纯性肠梗阻或者短时不能判断性质和部位的梗阻，许多医生主张先行非手术治疗。

非手术治疗的患者，经过基础治疗，即禁饮食、胃肠解压、抗感染、调节酸碱平衡、纠正水和电解质紊乱、补液、加强营养等，多能够得到缓解。但是老年患者病情发展快，观察过程中患者的肠管因为长时间水肿及缺血，可较快引起肠管本身及全身性病理生理改变，发生肠坏死，最终需要手术进行肠切除，即使可解除梗阻，也造成了不可逆的病理改变，严重者导致死亡。保守观察时间太长往往成为另一种风险，对于保守治疗无改善甚至进一步恶化者，应根据病情的变化，选择合适的时机进行手术，降低发生肠坏死导致的死亡率。对于老年与小儿患者，机体反应能力差，体征不典型，容易出现其合并症导致病情恶化，临床中更倾向于早期采取手术治疗；对肿瘤性肠梗阻，应该做好术前准备，实行剖腹探查。

把握肠梗阻的手术时机对治疗成败具有重要意义，延误手术时间明显增加术后住院时间、并发症发生率与死亡率。临床一般采用保守治疗，24 h后症状不减轻或反而加重者，积极处理并发疾病，补充血容量，纠正贫血、低蛋白血症等，再进行手术。绞窄性肠梗阻是绝对的手术适应证，易发生肠壁缺血坏死，生命体征平稳立即进行紧急手术，避免病情恶化。当出现下列情况时，应当考虑到绞窄性肠梗阻，应果断行手术治疗：①腹痛发作急，持续性剧烈的腹痛，或者是在阵发性加重，部分会出现腰背部疼痛，呕吐频繁。②经1～3d非手术治疗梗阻症状不能解除，或者反复发作。③早期产生休克，治疗后改善效果不明显。④腹膜刺激征明显，伴有脉率加速、体温增高、白细胞计数增加的情况。⑤经过严格的胃肠减压，症状无缓解或趋于加重。⑥呕吐物、肛门排出物以及胃肠减压抽出物是血性液体。⑦腹胀不对称，局部会扪及压痛肿块。⑧腹痛频繁发作而且剧烈，解痉药不能缓解。⑨腹部平片显示肠袢孤立、胀大，位置不变，肠间隙变宽，提示为腹腔积液㈣。

本研究的保守治疗过程中8例患者发生肠坏死，最终需要进行肠切除手术治疗，即使梗阻解除，但并发症发生率增高，临床中应早期采取手术治疗。

综上所述，老年肠梗阻患者若得到早期、正确的诊断，严格掌握手术适应证，选择适当的手术时机，加强基础疾病的治疗，能够提高临床疗效，防止并发症的发生，降低病死率。