Ⅱ期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的临床疗效

彭志春

摘 要 目的：探讨Ⅱ期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的临床效果。方法：收治鹿角形肾结石患者34例，采用Ⅱ期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗，观察治疗效果。结果：所有患者均完成手术。共30例患者结石全部取出，清除率88.24%。术中无输血，4例出现可控制的并发症。结论：Ⅱ期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的临床效果显著，安全性高。

关键词 Ⅱ期逆行输尿管软镜；经皮肾镜；鹿角形肾结石

鹿角形肾结石是大型且分支的肾结石，占肾盂的很大一部分，且部分或全部伸到肾盏内[1]。研究发现患者平均年龄为53.2岁，好发于女性，其发病率约67%。且有报道称保守治疗后患者死亡率仍可达28%～47.5%。完全移除所有鹿角形肾结石至关重要，否则残余的结石可能导致感染，或形成结石复发的核（复发率高达85%）。临床上治疗该病的有效方案是手术，如肾窦内肾盂切开取石术、经皮肾镜取石术（PCNL）等，其中PCNL因其取石率为体外冲击波碎石术（ESWL）的3倍，且发病率较低，手术操作时间及住院时间短，返回工作的时间比开放手术的时间快而被推荐为鹿角形肾结石的治疗方法。尽管如此，该手术方法对鹿角形肾结石的管理仍具有挑战性，患者并发症稍显频繁。基于这些临床依据，我科于2013年1月-2016年12月進行一项回顾性分析，探讨逆行输尿管软镜联合PCNL治疗鹿角形肾结石的临床效果，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年12月收治鹿角形肾结石患者34例，平均年龄（52.3±16.7）岁；其中女19例，男15例。纳入年龄≥18岁，接受PCNL初始治疗者。排除有全身出血性疾病且未校正者、有严重心血管疾病及肺功能不全且不能耐受手术者、不受控制的糖尿病和高血压患者以及结核病患者、肾解剖学畸形者f如马蹄形和异位肾脏，伴共同的鹿角形肾结石）、脊柱前凸或脊柱侧凸且不能忍受俯卧位患者。所有入组患者均签署知情同意书。

治疗方法：患者全身麻醉，逆行肾盂造影术后留置安全导丝，患侧近端或中间部位放置输尿管引导鞘，并留置12/14F输尿管导管，及导尿管，并固定。输尿管可使7.5F输尿管软镜易通过，肾结石和收集系统经过仔细检查，选择目标肾盏，清除碎石后，取患者俯卧位，建立标准经皮通路，采用超声波、气压弹道联合钬激光碎石取石术进行完全分割大体积的结石，并尽可能清除肾盂内碎石。手术最后，通过软镜置入10FCoop环或18F Foley肾造瘘管。于术后1～2周内行Ⅱ期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜取石术。若患者有需要可给予止痛药，术后2d，患者可取出肾造瘘管，X线检查后若无明显残余碎石，即可出院。

结果

基本情况：所有患者均完成手术。取出结石平均大小6.2 cm（范围5.5～8 cm），18例为六水合磷酸铵镁（鸟粪石），10例一水合草酸钙结石，6例尿酸结石。平均手术时间3.4 h，平均预估出血量280mL。患者需30.5 mg MSO4当量，平均住院时间4.8 d，见表1。

结石清除率：共有30例患者结石全部取出，清除率达88.24%。

并发症情况：术中均无患者需输血。1例患者静脉出血为经皮肾造瘘术造成，填塞气球充气膨胀20 min即控制出血。此患者肋间肌肉有所损伤，且需额外非肠道给药止痛剂至住院ld。1例患者术后需要大量止痛剂，脉搏血氧仪测试其血氧饱和度降低。完整的评估包括动脉血气、心电图、胸CT血管造影术及肺功能测试，仅显示肺不张为血氧稀释的病因。另有2例患者出现额外的轻微并发症，包括同侧大腿的暂时性感觉异常。

讨论

在中国，肾结石是最常见的尿路疾病。其中鹿角形肾结石是极具有挑战性的一种肾结石类型，结构复杂，取石困难，清除率不高，且术后易复发。临床上此类型肾结石的治疗方法主要为手术，在冲击波碎石术的时代，PCNL仍然是肾结石或近端输尿管结石优先选择的治疗方法。近年来，手术技术的改进降低了术后并发症发生率，一些肾病学家通过逆行输尿管导管或球囊闭合导管在输尿管口处的气囊膨胀实施经皮肾切除术，以防止结石碎片在手术期间从肾脏收集系统转移到输尿管。

输尿管镜取石术分软性输尿管镜和硬性输尿管镜两种，前者可到达输尿管上段甚至肾脏，治疗上段泌尿系结石安全无创，显著减轻患者痛苦及不良反应；后者对于输尿管中下段结石，操作简便，能有效减少患者痛苦及术后并发症。而PCNL是目前大型或复杂的肾脏结石首选的治疗方法，与ESWL、腹腔镜取石术、输尿管镜取石术等腔内技术相比，此为治疗复杂性肾结石的新技术，术后清除率更高，出血量、并发症更少，患者手术时间、住院时间均缩短。近期多项研究表明，输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的临床疗效好，并发症较少，患者满意度高。刘迎等研究并比较了经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石患者的手术效果[2]，结果显示I期手术平均手术时间1.8 h，完全清除率达83.9%（78/93）；Ⅱ期手术平均手术时间缩短至0.7 h，结石完全清除率提高至87.5%（7/8），且术后评估全部病例均无肾盂穿孔、气胸、腹腔内脏器官损伤等严重并发症发生。安宇等专门研究了女性鹿角形肾结石患者接受经皮肾镜碎石取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗后的效果[3]，观察患者结石清除率及不良反应，结果显示，患者平均手术时间2h，术中出血量约（104±25）mL，但均无输血。术后第3天复查，结石清除率87.5%；术后1个月复查，结石清除率高达93.8%。术后出现患侧腰痛仅4例，用药后病情得到缓解，另有继发性出血1例，中高度发热3例。

本试验是一项回顾性研究，报告了Ⅱ期逆行输尿管软镜联合治疗鹿角形肾结石。结果显示，该方法碎石清除率高，与上述研究基本一致，且安全性好，不良反应及术后并发症均较少，可作为一种治疗鹿角形肾结石患者的有效手术方案在临床中推广应用，但也需个体化，选择恰当的联合治疗方案。

参考文献

[1]陈伟，汤春波，齐勇，等.二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石[J]中国微创外科杂志，2015，5（12）：1091-1093.

[2]刘迎，张铁庠，杨江根，等.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究[J].临床泌尿外科杂志，201 1，26（4）：278-279.

[3]安宇，黄建林，廖勇，等.经皮肾镜碎石取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗女性鹿角形肾结石[J]山东医药，2016，56（3）：68-70.