不同级别医师进行产钳助产对母婴结局的影响观察

袁玉萍 秦红

摘 要 目的：探讨不同级别医师进行产钳助产对母婴结局的影响，旨在促进高年资住院医师和主治医师掌握产钳助产技术解决第二产程中的高危因素。方法：收治产钳助产产妇138例，由副高级及以上医师操作为对照组，由主治医师或高年资住院医师和资深助产士配合操作的为观察组，比较两组会阴裂伤度、产后出血、新生儿产伤及窒息发生率。结果：两组产妇会阴裂伤度、产后出血以及新生儿产伤和窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：主治医师和高年资住院医师与资深助产士配合行产钳助产解决第二产程中的高危因素与副高级及以上医师行产钳助产，效果同样明显，故产钳助产技术在各级医师中值得推广。

关键词 产钳助产；会阴裂伤；产后出血；新生儿窒息

产钳助产术是指在产妇进入第二产程后，由产科医师借助产钳对胎头进行牵引而帮助胎儿娩出。多数学者认为产钳助产术具备剖宫产术和胎头吸引术不能具有的独特优点，非产科其他手术所能完全取代，在产科临床工作中具有一定的地位。产钳助产是解决难产的方法之一。随着我国二孩政策的全面放开，高龄、高危经产妇增加，为二孩做准备的初产妇坚持阴道分娩的也越来越多，但生活水平的提高，营养过剩造成胎儿体重增加，巨大儿易造成分娩困难；很多孕妇控制饮食和主动运动的意识不强，故孕妇在分娩过程中常造成第二产程延长，疲乏无力，并有由此引起胎儿窘迫的可能。这种时候产科医生常面临“行剖宫产还是继续阴道试产”两难的选择中。近些年来人们对母婴安全的极高要求和医疗行为中较多的社会因素的介入，使剖宫产率逐年上升，产钳助产率下降，甚至被废弃。目前越来越多的产科医师没有掌握产钳助产技术。为了避免这种现象，产科医生需掌握更多的助产技能来适应产科的发展和进步。为此，我院自2016年初开始对各级产科医师进行产钳助产技术规范化培训。本临床观察旨在在各级医师中推广产钳助产，對于产科高级职称医师配备不足的基层医院，对解决第二产程的高危情况、满足孕妇的阴道分娩愿望、降低剖宫产率都有很大的意义。

资料与方法

2016年5月-2017年5月收治阴道分娩中使用产钳助产术产妇138例。其中67例产妇由副高级及以上职称的医师操作产钳助产作为对照组，产妇年龄19。39岁，平均27.0岁；初产55人，经产12人。另外71例产妇由主治医师或高年资（≥4年）住院医师和资深助产士（助产≥10年）配合完成操作作为观察组，产妇年龄18·37岁，平均26.3岁；初产60人，经产11人。两组产妇在年龄、产次、助产指征等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组产钳助产指征，见表l。

方法：①首先对我院所有产科医师进行产钳助产规范化培训。采取到上级医院进修学习或参加相关学术专题培训，以及由本院副高级以上医师并熟练掌握产钳助产技术的老师进行理论讲座和模具实践操作等形式进行，主要针对主治医师和高年资住院医师的全方位培训并考核合格，授予本院实施产钳助产技能的资格证。我们采用Simpson产钳使用方法。产妇取膀胱截石位；采取掉台接生，常规消毒外阴，铺台；导尿；再次阴道检查，确定宫口已开全，触摸囟门位置和产瘤大小、胎方位及先露下降平面，再次排除头盆不称；根据情况行会阴侧切；左手以握笔式握左叶钳柄，钳叶垂直向下，右手伸入胎头与阴道壁之间做引导，使左叶产钳沿右手掌慢慢进入胎头与阴道壁之间，钳叶与钳柄在同一水平，钳柄内面正向产妇左侧，将左钳柄交助手握住并保持原位不变；右手垂直握右钳柄如前述，以左手中、示指伸入阴道后壁与胎头之间诱导右钳叶缓慢滑向胎头右侧到达与左侧对称的位置；合拢钳柄，两个产钳放置在正确位置后，左右产钳锁扣恰好吻合；检查钳叶位置，扣合锁扣，宫缩来临时指导产妇屏气用力按胎头分娩机转向外向下牵引胎头（枕前位），助手保护会阴，当胎头到达耻骨联合时将钳柄向上旋转使胎头仰伸，当胎头双顶径露出会阴口时取出产钳，先取右叶再取左叶，随后娩出胎儿。②对照组由副高级及以上职称医师进行判断后按上面的方法规范操作。③观察组由主治医师或高年资住院医师与资深助产士共同判断产妇情况，主治医师或高年资住院医师在资深助产士协助下按上述方法规范操作产。

观察指标：观察两组产妇会阴Ⅲ度及以上裂伤例数、产后出血例数、新生儿产伤和窒息例数。

统计学方法：所得资料采用Minitab16统计软件2 Prop进行处理。

结果

两组产妇会阴Ⅲ度及以上裂伤、产后出血、新生儿产伤、新生儿窒息例数比较，见表2。

讨论

WHO对2007-2008年亚洲9个国家的分娩方式分析显示，中国的剖宫产率最高（46.2%），无手术指征11.6%，阴道分娩率53.8%，阴道分娩中手术助产分娩（指器械助产）仅1.2%，中国已成为世界剖宫产率最高的国家之一。随着剖宫产技术日渐成熟，一些医师阴道助产技术逐渐生疏，为了避免风险和愈演愈烈的医疗纠纷，让本可以试产的高危孕妇无选择地一律进行剖宫产，待产过程中的低危孕妇一旦出现产程延长趋势（常以旧产程判断）或羊水粪染或Ⅱ类胎监，甚至在宫口开全而无明显头盆不称，先露+2、+3，出现胎心异常时，常因不会阴道助产技术而早早干预，转剖宫产术。同时很多基层医院高级职称的医师严重不足，又由于缺乏阴道助产技术的掌握和传帮带，越来越多的年轻医师（包括住院医师和主治医师）不会阴道助产技术。而第二产程低位或出口产钳助产可安全降低剖宫产率，但需要熟练掌握此项技术，目前大多数的住院医生仍然不能独立完成。因此，对产科医生进行胎方位的评估和阴道器械助产技术的培训是降低剖宫产率的有效手段之一。

目前我院的年分娩量>5 000人次，二孩政策的开放使总量还在持续上升。在二线值班医生中副主任医师一人，其余为主治医师。一线医生中主治医师少，大部分为高年资住院医师。值班医师组是按老中青或职称高低搭配，通常值班中急诊剖宫产由值班二线医生和低年资住院医师进行，手术期间高年资住院医生处理病房或产房常见问题。但剖宫产手术同时可能出现待产孕妇宫口全开、胎心异常情况。以往主治医师或住院医师就会面临两难的选择，立即手术，但胎头位置低，估计手术取头困难，产妇损伤较大，不手术但又不会阴道助产，这种情况极易造成剖宫产的增加、孕妇的损伤加大以及新生儿窒息的发生。《新产程标准及处理的专家共识》中描述：由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。为了更好地处理第二产程中的异常情况，我院产科医生进行了为期3个月的产钳助产规范化培训。目前全院产科主治医师和高年资住院医师经考核合格，授予相应资质。由于实施产钳术前必须进行阴道检查，了解胎头双顶径、胎头先露达坐骨棘以下水平，认真辨别胎方位，排除头盆不称及胎头水肿、变形造成的假象，认真进行骨盆内测量同。这需要一定的临床经验和技术水平，故我们的高年资住院医师必须在经验>10年的资深助产士协助下完成产钳助产术。从我院2016年5月-2017年5月住院阴道分娩中使用产钳助产的138例产妇的临床观察，副高级及以上职称医师和主治医师及高年资住院医师进行的产钳助产术在产妇会阴裂伤度、产后出血、新生儿产伤及窒息方面差异无统计学。实践证明培训主治医师和高年资住院医师掌握产钳助产术解决孕妇第二产程出现的异常问题，值得推广，同时可以让更多的孕妇进行阴道试产，运用新产程待产，能有效地降低基层医院的剖宫产率。